表原深圳重疾险两种合规药品指定药店列表.docx

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6、两栋一楼之一表2.罕见病深圳指定医院列表序号医院名称医院地址1深圳市人民医院深圳市罗湖区翠竹街道东门北路1017号大院和深圳市深南东路3046号2深圳市儿童医院深圳市福田区益田路7019号3深圳市妇幼保健院深圳市福田区红荔路2004号、福强路3012号4香港大学深圳医院深圳市福田区海园一路1号表3.罕见病指定药店列表序号药店名称药店地址1深圳市圆心友和医药大药房有限公司翠竹药店广东省深圳市罗湖区翠竹街道翠竹路翠都花园裙楼负1-42深圳市圆心友和医药大药房有限公司福华药店广东省深圳市福田区福田街道福虹路中电福华大厦IO1室3深圳市圆心友和医药大药房有限公司银华店深圳市福田区笋岗西路3004号银华

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8、药械通”指定医院列表序号医院名称地址1香港大学深圳医院深圳市福田区海园一路1号2北京大学深圳医院深圳市福田区莲花路1120号表5.深圳惠民保零星理赔所需证明和资料列表“深圳惠民保零星理赔申请所需证明和资料序号情况分类基本青料其他所需专项费料申请途径备注1医保目录内费用保障异地就关巳进行医保结算的医疗费用1证件资料类：申请人的身份证（若申请人与被保人不是同一人，还需提供被保人的身份证）、被保人银行卡；申请人若委托他人办理申请的，还须提交受托人身份证。证件及银行卡均需提供正反面复印件；2 .财政、税务部门统一监制的医疗机构收费票据/发票：3 .病历资料：住院病历，包含但不限于入院记录、出院诊断、出

9、院小结、相关检查检验报等；门诊病历，包含但不限于就诊病历、相关检验检查报告、处方等；4 .医疗机构电脑打印的费用明细清单。1 .异地就医医保结算清单；2 .客户信息登记表（个人）（反洗钱用）；3 .对于异地就医医保结算后且又在其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明。由申请人通过“深圳惠民保”公众号进行线上提交规定的资料和证明文件。申请零星理赔的，经审核结算后，属于“深圳惠民保”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。异地就医是指：被保险人在所参保的社会医疗保险统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区）就医。本市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用在

10、符合本市社会医疗保险相关政策规定的前提下，申请医保特殊零星报销业务的同时，其中符合“深圳惠民保”保险责任的费用将按照“一站式”服务流程直接进行结算，无需另外提交资料。需到本市各区医保分中心服务大厅提交医保零星报销申请，属于“深圳惠民保”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。医保特殊零星报销业务具体流程及规定资料请咨询本市各区医保分中心；无需再另外申请零星理赔。1证件资料类：申请人的身份证（若申请人与被保人不是同一人，还需提供1.若异地就医则需由申请人通过需在本市2住院自费合规药品和检骁检查费用保障被保人的身份证）、被保人银行卡；申请人若委托他人办理申请的，还须提交受托人身份证。证件及银行

11、卡均需提供正反面复印件；2 .财政、税务部门统一监制的医疗机构收费票据/发票；3 .病历资料：住院病历，包含但不限于入院记录、出院诊断、出院小结、相关检查检验报、处方等；1.医疗机构电脑打印的费用明细清单。提供异地就医医保结算清单；2 .客户信息登记表（个人）（反洗钱用）；3 .对于异地就医医保结算后且又在其他途径获得补偿或给付的，箭提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明。“深圳惠民保”公众号进行线上提交规定的资料和证明文件。申请零星理赔的，经审核结算后，属于“深圳惠民保”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。定点医疗机构及市外定点医疗机构住院发生并结算的确因病情需要的合规药品费用和检

12、验检查费用。1证件资料类：3合规药品保障申请人的身份证（若申请人与被保人不是同一人，还需提供被保人的身份证）、被保人银行卡；申请人若委托他人办理申请的，还须提交受托人身份证。证件及银行卡均需提供正反面复印件；2 .财政、税务部门统一监制的医疗机构收费票据/发票：3 .病历资料：包含但不限于处方、相关病情诊断书、门诊/住院病历、相关检验检查报告1 .客户信息登记表（个人）（反洗钱用）；2 .对于已经从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的特定药品费由申请人通过“深圳惠民保”公众号进行线上提交规定的资料和证明文件。

13、申请零星理赔的，经审核结算后，属于“深圳惠民保”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银注射用盐酸伊达比星”艾诺宁、善唯达，“帕博利珠单抗注射液”可瑞达两种合规药品费用需在本市指定药店购等；4.医疗机构电脑打印的费用用结算证明。行账户。买明细清单。4罕见病自费药品费用保障1证件资料类：申请人的身份证（若申请人与被保人不是同一人，还需提供被保人的身份证）、被保人银行卡；申请人若委托他人办理申请的，还须提交受托人身份证。证件及银行卡均需提供正反面复印件；2 .财政、税务部门统一监制的医疗机构收费票据/发票；3 .病历资料：包含但不限于相关病情诊断书、门诊/住院病历、相关检舱检查报告等；4 .医疗机构电

14、脑打印的费用明细清单；5 .药品处方。客户信息登记表（个人）（反洗钱用）由申请人通过“深圳惠民保”公众号进行线上提交规定的资料和证明文件。申请零星理赔的，经审核结算后，属于“深圳惠民保”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。需为罕见病协作网医院或在本市指定药店购买5“港澳药械通”费用保障1证件资料类：申请人的身份证（若申请人与被保人不是同一人，还需提供被保人的身份证）、被保人银行卡；申请人若委托他人办理申请的，还须提交受托人身份证。证件及银行卡均需提供正反面复印件；2 .财政、税务部门统一监制的医疗机构收费票据/发票：3 .病历资料：相关病情诊断书、门诊/住院病历，包含但不限于就诊病历、相关检验检查报告等；4 .医疗机构电脑打印的费用明细清单；5 .药品处方。客户信息登记表（个人）（反洗钱用）由申请人通过“深圳惠民保”公众号进行线上提交规定的资料和证明文件。申请零星理赔的，经审核结算后，属于“深圳惠民保”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。仅限在本市已获得“港澳药械通”试点资质的定点医疗机构使用