望江县城镇职工长期护理保险实施办法.docx

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1、望江县城镇职工长期护理保险实施办法第一章总则第一条 为积极应对人口老龄化，解决长期失能人员的基本生活照料和日常护理问题，根据国家、省、市医疗保障局和省、市医改工作总体部署，制定本办法。第二条城镇职工长期护理保险参保对象为望江县城镇职工基本医疗保险参保人员，参加城镇职工基本医疗保险应当同步参加城镇职工长期护理保险（以下简称长期护理保险）。长期护理保险保障对象为长期处于失能状态的参保人员。2020年全县城镇职工基本医疗保险参保人员全部纳入覆盖范围。第三条长期护理保险按照“统一政策标准、统一经办管理、统一招标采购、分块进行运作”的模式实行市级统筹，分账核算。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，

2、遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第四条县人民政府负责制定长期护理保险政策，督导各有关部门落实长期护理保险制度，负责本县长期护理保险基金筹集、上解，组织实施本县长期护理保险工作。医疗保障部门负责开展长期护理保险工作，加强对医疗保险经办机构的管理，会同有关部门制定、调整长期护理保险基金的筹集、支付标准。医疗保险经办机构（以下简称“经办机构）负责长期护理保险业务经办管理。财政部门要将长期护理保险工作经费纳入同级财政预算，做好长期护理保险基金监督管理和相关资金保障等工作。税务部门负责做好长期护理保险基金的征缴等工作。民政部门负责加强对长期护理服务的养老服务机构管理等工作。人力资源和社会保障

3、部门负责配合相关部门做好护理服务人员的职业培训，按规定落实培训补贴政策，同时做好领取失业保险金期间失业人员的参保缴费工作。卫生健康部门负责做好提供长期护理服务的医疗机构管理等工作。公共资源交易部门负责对进入公共资源交易平台交易的长期护理保险业务承办机构招标采购做好服务工作。残联、总工会、红十字会等单位按照各自职责协同做好长期护理保险有关工作。第二章参保缴费与筹资标准第五条长期护理保险基金采取个人缴纳、医保统筹基金划拨和财政补助等方式筹集，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。第六条2020年筹资标准为每人每年40元，其中参保人员个人缴费20元，地方财政承担5元，医疗保险统筹基金承担1

4、5元。长期护理保险个人缴费部分随大病医疗救助保险费一并征收，也可从职工医保个人账户中代扣代缴。第七条 失业人员在领取失业保险金期间，失业人员当期应当缴纳的长期护理保险费从失业保险基金中支付。第三章待遇申办与待遇标准第八条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理、经过不少于6个月的治疗病情稳定后需要长期护理的，可申请享受长期护理保险待遇。长期护理保险待遇享受起止时间与医疗保险一致。第九条享受长期护理保险待遇必须达到重度失能程度，重度失能标准及评定办法按照望江县长期护理保险失能等级评定办法执行。第十条长期护理保险待遇申办流程由县医疗保障局负责制定，医疗保险经办机构负责实行。第十一条有下列

5、任一情形的，不予受理重度失能评定申请：（一）未按规定缴纳长期护理保险费或医疗保险费的;（二）因各种原因停止享受基本医疗保险待遇的；（三）患病正在住院接受治疗或病情不稳定的；（四）距上次评定结论作出之日起，未满6个月的。第十二条经评定后，符合享受长期护理保险待遇条件的人员，自评定结论作出次日起享受长期护理保险待遇。其本人或代理人可按规定选择一种长期护理保险服务方式。第十三条根据重度失能人员选择的护理方式，长期护理保险基金按照下列标准支付长期护理保险待遇：1 .在协议医疗机构护理床位接受护理服务的，长护保险基金按60元/天标准结算。2 .在协议养老服务机构护理床位接受护理服务的，长护保险基金按50

6、元/天标准结算。3 .居家长期护理的，重度失能参保人员按15元/天的标准享受护理补助，同时可根据自身条件和需要选择长期护理服务协议机构提供的上门服务，长期护理保险上门服务管理办法和服务标准按望江县长期护理保险上门服务管理暂行办法执行。护理补助于季末后第一个月发放上一季度补助。第十四条 入住协议医疗机构护理床位接受护理服务的参保人员，需符合以下情形之一：1 .因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造痿管、深静脉置换管等各种管道的；2 .需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;3 .因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；4 .患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫,需要长期

7、支持治疗的。第十五条在协议医疗机构护理床位接受护理服务的参保人员，可同时享受医疗保险住院待遇，但应扣除医疗保险基金应支付的相关护理费用。参保人员在非护理病区享受正常的医疗保险住院待遇期间，不享受长期护理保险待遇。第十六条属于医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三方依法承担的医疗、康复及护理费用，长期护理保险基金不予支付。第十七条不按规定缴费的参保人员，经办机构从欠缴次月起暂停该参保人员长期护理保险待遇，直至补足全部欠费为止；欠费期间长期护理保险待遇不予支付。第十八条参保人员因病情好转或身故等其他原因应停止享受长期护理保险待遇的，参保人员或代理人必须及时办理长期护理保险待遇终止手续。建立长期护

8、理保险待遇定期评估机制，原则上每年对享受长期护理保险待遇的人员进行复评。经复评，不符合长期护理保险待遇享受条件的，不再享受长期护理保险待遇。第四章监督与管理第十九条具备本县医疗保险服务资格且专设护理床位的医疗机构，以及经民政、残联等部门批准成立或备案的养老机构、护理机构、残疾人托养机构、上门护理机构，均可申请成为我县长期护理保险协议服务机构。其中：医疗机构应有独立的护理病区，且该病区内护理床位数不少于20张。第二十条长期护理保险协议机构由经办机构根据公开、公正、公平原则，参照医疗保险协议医药机构管理办法,按照受理申请、材料审核、现场复核、会议评审、社会公示、确认准入等程序进行确认。第二十一条经

9、办机构应与协议护理服务机构订立服务协议，明确双方权利和义务，并加强对护理服务过程的监督,促进协议护理服务机构规范服务行为，保证服务质量。第二十二条服务协议一般一年一签，经办机构应逐步推进护理服务精细化管理，制定护理服务项目服务标准和考核评价标准，建立护理服务项目与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。第二十三条经办机构和协议服务机构应加强长期护理服务人员队伍建设，加大长期护理服务人员职业培训力度。协议机构工作人员，未接受职业培训的，不得从事长期护理服务。第二十四条协议服务机构在办理参保人员待遇享受时，应认真核对参保人员身份，按规定要求为参保人员提供护理服务。第二十五条协议护理服务机构应

10、建立长期护理服务综合评估制度，为失能人员制定个性化的护理服务计划，并定期进行评价，根据评价结果及时对护理服务计划进行修订完善，护理服务记录应及时登记存档，接受经办机构的监督与管理。第二十六条需由长期护理保险基金支付的护理服务费用，由经办机构与协议服务机构进行结算，实际护理服务费用低于第十三条标准的，按实际护理费用结算。第二十七条长期护理保险业务可委托第三方即商业保险机构承办，商业保险机构的选择应通过政府招标方式确定。医疗保障、财政部门委托经办机构与中标商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务。第二十八条商业保险机构承办长期护理保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，

11、同时接受医疗保障、财政部门的监督。合作期满须按规定接受审计。第五章责任处理第二十九条长期护理保险协议服务机构或参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险待遇的，由医疗保障部门依法处理；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十条长期护理保险经办部门的工作人员利用职权和工作之便牟取私利，及因违规造成长期护理保险基金损失，责令依法承担赔偿责任；对责任人、直接负责的主管人员或其他责任人员依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附则第三十一条失能评定费从长期护理保险基金中列支；委托商业保险公司承办的，失能评定费由商业保险公司承担。第三十二条长期护理保险筹资标准和待遇标准可根据长期护理保险基金运行和保障水平变化等情况，由县医疗保障局会同县财政局等相关部门适时调整。第三十三条 本办法自发布之日起施行。