医院感染管理自查报告.docx

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1、医院感染管理自查报告医院感染管理自查报告篇一为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：一、医院感染管理体系（一）医院感染管理组织体系1、我院医院感染管理组织体

2、系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。2、20xx年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。（二）相关人员培训情况1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座

3、、现场示范等形式进行。3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。20xx年根据医院感染相关法律法规文件汇编（20XX版）、20xx年版原有的医院感染管理规范、消毒技术规范医院隔离技术规范重新修订为医院感染管理手册并下发各个科室。医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查：1、院内各科室细菌监测情况2、含氯消毒剂配比、浓度监测记

4、录及浓度试纸使用情况。3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。5、院感病例报告情况。6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。7、全院抗生素使用及上报情况。8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改

5、并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析。二、重点部门和重点环节医院感染管理（一）血透室医院感染管理我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。目前，血透室己由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护15人（包括助理护士1人，主要配液)，20台血透机。现在，每月平均血透人次能达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区

6、能够达到医院消毒卫生标准中规定HI类环境的要求；采用洁净屏24小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。一旦发现问题，立即查找原因并及时

7、整改。7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。8、血透室存在不足(1)无污物处理区(2)、床单元使用面积不少于3.2平方米。(3)、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。(二)环境清洁我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU.供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。()手卫生20xx年参加自治区医院

8、感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。医院感染管理自查报告篇二医院感染血液透析专项督导的自查报告范文参加国家卫计委组织的关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查

9、情况汇报如下：一、科室布局流程标识方面布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范

10、。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。三、医务人员管理情况着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。五、加强各

11、种物品管理一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；2、库房内存放物品要求离地5cm,离墙20cm,离天花板50cm,物品存放不合要求。针对以上不足之处，整改如下：1、库房问题已上报院部，等待整改库房。2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。医院感染管理自查报告篇三按照上级指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生

12、物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组。在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工

13、作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；2）部分科室消毒硬件配备不全；3）院内感染控制制度不全面；4）院内感染控制细节做得不够；5）院内感染登记不全。针对我院存在的.问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：（1）建立组织明确职责，责任到人；（2）健全完善制度约束人；（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；（4）开展室内室外卫生大清扫；（5）做好院内感染相关活动的登记工作等。三、进一步完善管理制度并贯彻落实。医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院

14、内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。四、加强了消毒室的消毒管理工作。医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，购置一台高压蒸汽灭菌器，后勤科经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，消毒室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”。三区：污染区，清洁区，无菌区；三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了

15、医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。2、对使用中的消毒剂（洒精、碘洒、戌二醛等）每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。4、压力蒸气炉（每个灭菌包有化学指示卡）。5、一次性物品（注射器、输液器等）用后毁型统一回收。6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0,留置导尿等有创操