2023肺结节多学科微创诊疗中国专家共识（最全版）.docx

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1、2023肺结节多学科微创诊疗中国专家共识(最全版)1共识背景和证据级别目前，国际上与肺结节相关的指南主要包括FIeiSChner学会和美国胸科医师学会(AmericanCo11egeofChestPhysicians,ACCP)关于偶然发现肺结节管理指南(以影像风险概率为依据)，美国国立综合癌症网络(Nationa1ComprehensiveCancerNetworkzNCCN)关于筛查发现肺结节管理指南以美国放射学院(AmericanCo11egeofRadio1ogy,ACR)肺部影像报告和数据系统(IUngimagingreportinganddatasystem,1ung-RADS)为

2、依据,和英国胸科学会(BritishThoracicSociety,BTS)肺结节管理指南以预测模型(Brock模型)为依据等,其从本学科角度出发，侧重于如何随访、如何诊断，但是如何处理则不详1-2o肺结节常用的诊断方法有：影像学包括高分辨率计算机断层扫描(highreso1utioncomputedtomography,HRCT)x正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography-computedtomography,PET-CT),病理诊断包括经皮和支气管肺活检等。常用治疗方法包括手术切除、立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiationt

3、herapyzSBRT)和热消融(therma1ab1ation),由于本共识以微创技术为主,故不包括SBRTo为规范肺结节的诊疗行为，解决现有指南与临床实践脱节的问题，通过多学科团队(mu1tidiscip1inaryteam1MDT)工作模式和医患共同决策，提高工作效率和患者参与度，提高肺结节的诊治水平，降低过度诊治和诊治不足的问题，中国医药教育协会肺癌医学教育委员会发起并组织胸外科、呼吸科、肿瘤科、介入科、影像科等学科专家组成MDT的工作模式，以东亚专家发表的文献为主要依据,参考国际指南或共识，经过反复磋商和充分讨论形成共识推荐意见和推荐等级。本共识启动时间为2023年8月，定稿时间为2

4、023年5月。本共识证据级别：IA类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究）,专家组取得一致共识。IB类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究），专家组取得基本一致共识。2A类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得一致共识。2B类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得基本一致共识。3类：基于低水平证据（非对照单臂临床研究、病例报告、专家观点），专家组无共识。本共识推荐强度分类:I级推荐：基于IA类证据和部分2

5、A类证据。II级推荐：基于IB类证据和部分2A类证据。HI级推荐：基于2B类证据和3类证据。本共识采纳世界卫生组织非小细胞肺癌(non-sma11ce111ungcancer,NSC1C)第4版分类标准3:其中肺腺癌包括非典型腺瘤样增生(atypica1adenomatoushyperp1asia,AAH)、原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)、微浸润腺癌(minima11yinvasiveadenocarcinoma,MIA)及浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma,IAC)oIAC以5%的增量半定量记录每个组织学成分(贴壁、腺泡、乳头、微乳头和实体

6、)在肿瘤总区域中的比率；同日曲是出气腔内播散(spreadthroughairspaces,STAS)作为肺癌播散的新方式。共识1:肺结节的诊断和处理要采用MDT工作模式和医患共同决策(2A类证据，级推荐)。2流行病学美国国家肺癌筛查试验4(N1ST研究：2002年启动，纳入患者53454例，随访6.5年)的结果显示，与胸部X线片相比，采用低剂量计算机断层扫描(IOW-dosecomputedtomographyz1DCT)对肺癌高危人群进行筛查使肺癌死亡率下降20%;荷兰和比利时随机对照肺癌筛查试验5（NE1SON研究:2003年启动,纳入患者15822例,随访10年）结果显示，与胸部X线片

7、相比，采用1DCT对肺癌高危人群进行筛查使男性肺癌死亡率下降26%,女性肺癌死亡率下降39%61%,说明1DCT筛查肺癌女性获益更大。中国单次1DCT筛查前瞻性多中心队列研究6（2013年启动，纳入患者1016740例，其中3581例在中位随访3.6年后诊断为肺癌）经逆概率加权后,筛查组肺癌发病率明显高于未筛查组（增加47.0%）,肺癌死亡率明显低于未筛查组（降低31.0%）,全因死亡率显著氐于未筛查组（降低32.0%）o到目前为止，1DCT肺癌筛查的肺结节检出率约为20%,其中8项前瞻性随机对照研究的概率为3%30%,而13项队列研究的概率为5%51%7o肺癌基线CT检出率（0.2%2.7%

8、）明显高于年重复CT检出率（0.09%0.6%）0共识2:肺癌筛查建议采用1DCT,筛查间隔1年，检出肺结节分为基线筛查和年重复筛查；不建议采用胸部X线片（IA类证据,工级推荐）。基于以上研究，随着HRC11DCT的广泛应用，特别是参加肺癌筛查项目或健康体检的人群增加，肺结节的检出也越来越多。根据结节大小,直径10mm的称小结节（或亚厘米结节），直径45mm的称微结节；根据持续时间又分为一过性肺结节和持续性肺结节。磨玻璃结节（ground-g1assnodu1e,GGN）是才旨以磨玻璃景?（ground-g1assopacity,GGO）为特点的肺结节。肺结节按密度可分为实性结节和亚实性结节（

9、SUb-SO1idnodu1ezSSN）o2002年，Henschke等8将SSN分为纯磨玻璃结节（pureground-g1assnodu1e,pGGN）和混合磨玻璃结节(mixedground-g1assnodu1ezmGGN)也称为部分实性结节(part-so1idnodu1e,PSN)2006年，SUZUki等9提出了由6种类型组成的GGN分类系统，但由于其复杂性，未被广泛采纳。目前简化为三分法：PGGN、异质GGN(heterogeneousGGN,HGGN)(仅在肺窗中检测到实性成分)和PSN(在纵隔窗中检测到实性成分)。本共识建议对肺结节采用四分法：PGGN、mGGN、实性结节和

10、囊腔型结节。有研究10-11指出，放射科医生对肺结节分类的不一致率高达36.4%,其中88.7%与实性成分的大小有关。共识3:(IB类证据，II级推荐)(1)肺结节分为PGGN、mGGN(也称为PSN)、实性结节和囊腔型结节。(2)结节大小和实性成分大小均指最大径；结节大小为肺窗下测量；实性成分定义为完全遮盖了支气管血管结构的区域，大小测量采用肺窗和纵隔窗相结合，以肺窗为主；单位精确至毫米(mm),记录为最接近的整数。3自然病程3.1 吸收消散在复查随访中，部分肺结节会出现吸收消散。国际早期肺癌行动计划(Internationa1Ear1y1ungCancerActionProgramzI-E

11、1CAP)的参与者中，基线筛查中近20%的PSN和26%的pGGN吸收或消散，年重复筛查中66%的新发pGGN和70%的新发PSN吸收或消散8,12来自N1ST研究的622个SSN中，28%在后续随访中吸收消散。来自NE1SON研究5的基线筛查的264个SSN中63%在随访时吸收或消散,年重复筛查中67%的新发SSN在1年、3年和5.5年的随访中吸收消散,16个新发未吸收消散的SSN中有3个恶性（2个AIS,1个IAC）;基线筛查的实性结节有562个（55%）消退，356例（52%）参与者未消退的实性结节中，25例（7%）被诊断出患有肺癌。韩国的一项回顾性肺癌筛查研究13发现：基线筛查30.0

12、%的SSN和年重复筛查78.9%的新SSN在随访中自发消退；基线筛查7.1%的SSN和年重复筛查2.5%的新SSN表现出增大；基线筛查4.0%的SSN和年重复筛查1.1%的新SSN被诊断为肺癌。与基线筛查SSN相比，年重复筛查新SSN与较低的肺癌发生率和较高的自发消退率相关。共识4:筛查或偶然发现或者不完整CT扫描（没有在指定层厚或厚层2mm）发现的肺结节吸收消散的概率为20%70%,首次（13个月）复直常规剂量薄层HRCT是必要的（1B类证据，级推荐）。3.2 假性收缩在复查随访中，部分肺结节会缩小变实。切除的肺腺癌中，约有20%（14%25%）的肺结节出现缩小14。这种假性收缩是一个不常见

13、的过程，可能与增多的病变组织和成纤维细胞侵入，纤维化和肺泡塌陷有关。3.3 稳定增长在复查随访中，部分肺结节直径增大、出现实性成分或实性成分增加。多项研究口5-16结果提示，约10%25%的pGGN在随访中结节变大，或进展为PSN;约40%的PSN在随访中增大，或实性成分增加。Kakinuma等17对CT筛查的7294例患者中439个直径5mm的PGGN,在长于5年的随访发现，有45个（10.3%）增大，其中有4个（0.9%）发展成腺癌（MIA2个，IAC2个，各占50%）,且该4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。1ee等18对前5年稳定的160例患者的208个SSN随访136个月，

14、27个（13.0%）SSN（大约95%的初始直径6mm）增大（有8个增大先于新发实性成分），在8.5年的时间里增长了3.2mm,其中3个病理活检为腺癌（1例AIS.1例MIA.1例IAC）。共识5:即使是直径6mm的肺结节也应该每年复查1次（2B类证据，级推荐）。Tang等19回顾性总结了30mm的128个持续性SSN（93个pGGN,35个mGGN）的自然病程,平均随访（3.572.93）年。PSN组受试者的5年增长率为67.3%,显著高于pGGN组受试者的35.5%;PSN组受试者的5年实性成分增长率为67.3%,显著高于pGGN组受试者的10.6%;PSN组受试者的5年增长率为24.2%

15、,显著高于pGGN组受试者的0opGGN组通常需要7年的中位随访时间才显示增大,需要9年的中位随访时间实性成分才显示增长，需要12年的中位随访时间才发生进展；PSN通常需要3年的中位随访时间才显示增大，需要3年的中位随访时间实性成分才显示增长，需要9年的中位随访时间才发生进展。共识6:大部分pGGN至少随访7年;大部分PSN至少随访3年（2A类证据，级推荐）。日本一项8家医疗机构的多中心前瞻性研究20评估795例患者的1229个SSN的IAC发生率,入组标准为SSN30mm,实性成分5mm,入组时有1046个pGGN,81个HGGN,102个PSNo平均随访时间为（4.32.5）年，中位3.5

16、（2.4,6.0）年。在1046个PGGN中，13个（1.2%）发展为HGGN,56个（5.4%）发展为PSN,平均变化时间为（3.82.0）年，中位3.4（2.0,5.2）年。81个HGGN中，16个（19.8%）发展为PSN,平均变化时间为（2.12.3）年，中位1.0（0.7,3.4）年。在最终随访时将1229个SSN分类为：977个（79.5%）pGGN,78个（6.3%）HGGN和174个（14.2%）PSNo在977个pGGN中，有35个被切除（9个MIA,21个AIS和5个AAH）;在78个HGGN中，有7个被切除（5个M1A和2个A1S）;在174个PSN中，有49个被切除（12个IAC,26个MIA,10个A1S和1个AAH）;1229个GGN中，仅4.2%为MIA或I