医院护理文书书写制度（标准版）.docx

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护理文书书写制度一、护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病室交班报告、护理病历等。二、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。内容要求完整、真实，记录及时，书写整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练，层次分明，重点突出，术语确切，标点正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。三、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码。四、简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰，消灭错别字。五、药物试验结果记录在医嘱单相应栏内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写“阳性”，凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明。六、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，如2015-1-20,并应加注时间，采用24小时制。七、护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。如未及时发现，错字旁无处写正确的字时，可引到空白处写。八、一切医学计量单位均按照法定计量单位书写。九、书写各项记录结束时须签全名，不得潦草，以便他人识别。如有带教学生，应以分式署名：老师I学生。十、各种记录单具体书写要求按照病历书写规范执行。十一、护理文书纳入病案资料一并保存。