量化管理在心内科专科出入量记录中的应用.docx

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1、专业实践拓展量化管理在心内科专科出入量记录中的应用一、背景液体出入量是指24h内摄入量与排出量。入量是进入体内的量，包括液体、饮食、水等；出量是从人体排出的所有液体分为显性失水和非显性失水，显性失水包括患者的大小便、汗液、引流液、穿刺液、呕吐物、出血量等。非显性失水是指皮肤出汗及呼吸道呼出水分。出入量的记录是临床护理工作的一项重要内容,是基础护理工作之一护理人员有必要掌握正确地测量和记录患者每日液体的摄入量和排出量，以作为了解病情，作出诊断、决定治疗方案的重要依据。心内科记录出入量的患者多，例如心衰心梗、病危患者均需记录出入量。出入量的平衡对心血管患者尤为重要，因此准确记录并统计24h出入液量

2、是护士的必备技能之一。但我科目前记录出入量并不规范，而出入量可以为患者的治疗提供重要依据，以便观察机体需要和消耗是平衡及治疗效果；可以调整治疗措施，对液体出入量水电解质、酸碱平衡和营养供给等，随时进行调整，保证疗效。准确的记录出入量能有效控制因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。如果不能准确的记录出入量，将给病情发展造成的意义是十分重要的。错误判断，给治疗措施带来不利，因此准确记录出入量的意义是非常重要的。二、现状调查针对心内科2016年4月11日至4月17日记录出入量399次，进行了调查，测量及记录不规范306人次，规范率仅有23. 4%,所以流程的制定刻不容缓。主

3、要存在问题：1、不能准确记录固态食物含水量，而且护士重视度不够；2、科室没有电子秤和食物含水换算量表；3、患者家属依从性较差，未认识到其重要性。三、原因分析1、人员认知：护士对记录出入量的重要性认知不足，护士大多依靠家属和陪护人员提供资料，单凭经验估计出入量。护士不能一直在患者身边，需要家属提供资料记录，家属由于缺乏知识或疏忽而造成漏记或少记。部分患者家属不配合或不愿意买尿壶或量杯。护理人员对出入量记录内容把握不一。存在如：留置导尿的病人行膀胱冲洗后对冲洗液量是否需要纳入出入量的记录范围内观点不同；及对呼吸、皮肤代谢等不易测量项目怎样记录的问题目前尚未统一。2、测量用具：有尿袋的患者，使用的一

4、次性引流袋虽然标有刻度，但实际容量与引流袋所指刻度的量存在较大差异，由于引流量的不等，使引流袋刻度所指的量大于或小于实际容量；部分病人，特别是女病人尿液解在便盆或座便器里，难以估计量，没有量杯。3、收集内容：测量难以准确，存在估计换算食物中的含水量不准确，用固体原料重量代替含水量或不记入入量的现象，以及对呕吐物、咳痰量及伤口渗出液只做粗略估计的问题等。同时测量仪器不规范也是测量不准的主要因素如：个别容器刻度模糊不清及刻度不准等。科室没有电子秤。4、宣教：护士宣教不到位甚至没有进行宣教，存在对住院病人及陪住家属进行相关知识的讲解不够的现象，使得患者及家属对出入量记录不够重视，采取不合作的态度而随

5、意弃去引流液的问题。还有的认为排泄物很脏，不愿测量。5、其他因素：没有食物水分换算表，口服药液起重视，如氯化钾、复方甘草合剂等。夜班护士工作量大，身心疲惫等导致记录错误。两次尿量一次记录或因工作繁忙漏记，造成出入量及时间记录不确。护士长对出入量记录督察不到位，没有将出入量记录列入护理文件书写质量标准范围，没有与绩效挂钩。四、改进措施1、培训：护士长开会提出改进措施，每位护士都要以严谨的态度和高度的责任感进行工作，不能留于形式。要知晓记录出录量的重要性及记录的内容和如何记录，人人知晓，并执行到位，要以真实数据记录。全科进行培训，加强学习，科室组织出入量相关知识学习，讲解操作目的、意义、方法和操作

6、过程的注意事项；同时对记录内容进行统一规定。一方面进行出入量如何相关知识的培训，使护理人员掌握正确的计算方法。另一方面打印医院常用食物含水量，方便在工作中使用。2、加强责任心：不能单凭经验或记忆，要凭真实可靠的数据来记录。及时记录各种液体的量以防漏记或过后凭记忆记录；护理人员在记录过程中努力做到多动脑、多动手、多巡视、多反馈，及时记录，避免漏记、错记，以确保液体出入量统计的真实性和规范性。3、改进工作方法，提高记录规范率。为便于每班随时记录防止遗漏，我们制定了床边出入量记录单，夹于患者床尾，并将医院常用食物含水量表也夹于床尾，以供护士随时参考。4、严格使用标准的评估量具进行测量：使用标准的量杯

7、，我科已购买50mK200mK500ml、1000ml、2000ml的量杯，记录出入量的患者，每人发放量杯，包括喝水和药的量杯，以及测量尿量的，每日进行消毒。还购买了电子秤，患者吃饭前、饭后均需秤量重量。对于尿失禁的患者，可采用称重法，称湿尿布，但要固定尿布的重量，1kg约1000ml。如为出血量，1g （血重量）=lml （血体积），及带血纱布重量减去干纱布重量。人体经皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850血。体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1,每日每公斤体重增加失水3-5ml；汗湿一身衣裤约失水1000ml。大便中含水量：便秘：含水量约5-15%,硬度类似老玉米粒；正常排便：含水量约20-3

8、0%,硬度类似面团或香蕉肉。正常成人便量300g,约含水70ml；糊状便：此类型便含水约50-80%；稀便（水样便）：含水量达8096以上。5、加强宣教力度，争取病人和家属的配合。病人摄入和排出次数较多，护士不一定都在床边，需要病人和家属提供一部分资料。因此要向她们做详细的解释，包括记录的目的、意义、重要性和具体做法。关键处要讲清楚并做示范，提高他们对测量液体出入量的认识。6、加强记录环节的质量控制护理长要进行质量跟踪检查并予以指导。了解病人及家属对出入量记录的配合，抽查护士记录内容，发现问题及时指出并纠正。检查床尾出入量记录单书写质量，并将液体出入量情况作为交接的内容o五、制定流程医生下达医

9、嘱】评估患者病情、年龄、意识状态、心理状态，合作程度及自理能力2 .评估患者有无管道，如胃管、尿管，引流管3 .评估患者出汗情况4.环境：安全、舒适，必要时遮挡，注意保护隐私主班处理、核对、通知将所有刻度的水杯、量杯发给病人，如病人使用自己的水杯，将水杯进行计量校准并做好刻度标记，如病人使用尿壶，将尿壶进行计量校准。六、评价经过对全科护士的培训I,我们对2016年05月23日至05月29日记录出入量的患者进行了检查，记录375次，规范记录356次，规范率为94.9%.入量的规范性还存在一些问题，我们又对此进行了分析，我们忽略了患者家属陪护的不固定因素，针对该现象我们提出了改进措施。规定每日责任

10、护士均对患者及家属进行宣教，并利用公休座谈会用PPT的形式对患者及其家属进行宣教。记录过程中还存在护士出入量记录在护理记录单上，会忘记记录于床尾的记录单，晨会提出，护士长规定将此作为交接班内容，记录完整方可下班。并将规范专科出入量记录列入优质护理内容。七、小结液体出入量的记录由于受到多方面因素的影响，容易发生误差，很难做到其准确性；而造成诸多问题的原因最主要的是护士对此项工作的重要性认识不足。所以要真正做到规范、及时，准确的记录，应加强对此项工作的重视，积极争取家属或患者的配合，才能真正的为患者提供更好的、优质的护理服务。参考文献1罗燕萍.护士在记录出入量中存在的问题及对策.当代护士 J. 2

11、011, 11 (11): 98-99.2李小寒，尚少梅.基础护理学M.北京.人民卫生出版社.2012:505.附表一:常用食物含水量表食物单位原料重量(g)含水量(ml)食物单位原料重量(g)含水量(ml)米饭1中碗100240松花蛋1个6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鸭蛋10072面条2两100250馄饨1大碗100350馒头1个5025豆浆1大杯350330花卷1个5025牛奶1大杯250217烧饼1个5020蒸鸡蛋1大碗60260油饼1个10025牛肉10069豆沙包1个5034猪肉10029菜包1个15080羊肉10059水饺1个1020青菜1

12、0092蛋糕1块5025大白菜10096饼干1块72冬瓜10097油条1根5012豆腐10090煮鸡蛋1个4030带鱼10050西瓜10079西红柿10090甜瓜10066樱桃10067黄瓜10083苹果10068梨10071葡萄10065橘子10054香蕉10060柚子10085菠萝10086桃子10082广柑10088附表二:心内科患者出入量登记表时间入量登记尿量登记项目食物名称及量含水量（ml）时间单次尿量（ml）08:00-17:30早餐午餐水果和零食饮水静脉液体入量（由责任护士填写）口服液体入量（由责任护士填写）08:00-17:30总入量（由责任护士填写）白班总尿量17:30-08

13、:00项目食物名称及量含水量（ml）时间单次尿量（ml）晚饭水果和零食饮水静脉液体入量（由护士填写）口服液体入量（由护士填写）17:30-08:00总入量（由护士填写）夜班总尿量24小时总入量（由护士填写）总尿量附表三:出入量记录专科护理质量标准项目质量标准标准分扣分标准得分目的（5分）准确记录患者出入情况，为临床治疗提供依据5回答不出不得分评估（10分）1 .评估患者病情、年龄、意识状态、心理状态，合作程度及自理能力2 .评估患者有无管道，如胃管、尿管，引流管3 .评估患者出汗情况4 .环境：安全、舒适，必要时遮挡，注意保护隐私2332末评估不得分；缺一项扣1分准备（5分）1.护士：洗手，戴口罩2一项不符扣1分2.用物：量杯（或尿壶），有刻度的水杯（每50ml做一标记，共200ml）,电子秤,食物水分换算量表、纸、笔3一项不符扣0.5分护理流程（45分）1 .核对患者，解释目的2一项不符扣0.5分2.将所有亥IJ度的水杯、量杯发给别人，如病人使用自己的水杯，将水杯进行计量校准并做好刻度标记，如病人使用尿壶，将尿壶进行