湖北省鼻咽癌放射治疗规范.docx

《湖北省鼻咽癌放射治疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湖北省鼻咽癌放射治疗规范.docx（19页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、湖北省鼻咽癌放射治疗规范1 .放疗适应症初治鼻咽癌放疗指征：1）临床分期I期（TINoMo）推荐单纯放疗；2）临床分期II期（T2N0M0/T1-2N1M0）推荐单纯放疗或同期放化疗；3）临床分期H1-IVA期（TI-2N2-3M0、T3-4N0-3M0）推荐诱导化疗+同期放化疗；4）临床分期IVB期（M1）根据化疗后缓解情况以及转移灶数量补充局部区域放疗或参加临床研究。2 .模拟定位及定位CT/MRI2.1 模拟定位要求1）体位：患者取仰口M立于固定体架上，选择合适的头枕（如：标准头枕、热塑成型垫和发泡胶等）支撑头颈部，颈后部与体垫充分接触，尽量减少肩部、头颈部与头枕间的虚位，避免出现悬空，

2、保证患者体位的稳定性、舒适性和可重复性。体位固定时需要参照激光灯将患者身体摆正，眉心、鼻尖和剑突呈一条直线，位于床板正中，左右外耳孔后缘或耳屏与水平方向激光灯位于同一水平，下颌尽量上仰，使颈部充分显露，患者双手自然置于身体两侧。2）固定装置：采用头颈肩热塑膜固定，固定范围应包括头、颈、肩部，制作中应确保热塑膜与人体轮廓如前额、鼻梁、下颌和肩膀等部位紧密贴合。2.2 定位CT/MRI扫描要求定位中心选择与治疗靶区中心接近位置，标记点尽量选择平坦部位（避免选择鼻尖、须下）建议扫描层厚15.3mm。扫描范围从头顶至胸骨切迹下2cm（根据病变范围适当增加扫描下界）扫描FOV需足够大，要求包全扫描范围内

3、人体轮廓及体位固定装置。无造影剂禁忌证患者，建议行增强CT扫描定位。有条件的单位，可考虑同时行MRI扫描定位，CT定位影像融合MRI定位影像用以精确勾画靶区范围。MRI定位扫描需采用轧双胺造影剂增强。3.靶区勾画及正常组织勾画要求3.1鼻咽癌放疗靶区定义靶区名称定义GTVp包括影像学、内窥镜及临床检查可见的原发肿瘤部位（*由于咽后淋巴结和鼻咽肿瘤很贴近甚至融合,通常将鼻咽部原发肿瘤和咽后淋巴结作为一个整体靶区）GTVn符合诊断标准的颈部转移淋巴结（注释1）CTVp原发灶亚临床靶区，包括整个鼻咽部黏膜及鼻咽周围易受累结构,（常将双侧咽后淋巴结区囊括在CTVp内）CTVn1高危的颈部淋巴结引流区靶

4、区名称定义CTVn2低危的颈部淋巴结引流区注释1：阳性淋巴结诊断标准- 咽后淋巴结短径5mm或颈部淋巴结短径10mm- 3个或3个以上融合成团的淋巴结，且有淋巴结短径8mm- 淋巴结出现中央坏死或边缘强化，无论淋巴结大小如何- 出现淋巴结包膜外侵犯，无论淋巴结大小如何- 细胞学证实为阳性的淋巴结3.2 鼻咽癌放疗靶区的勾画1） GTVp的勾画：GTVp为临床和影像学检查所见鼻咽部原发肿瘤区域包括转移的咽后淋巴结。接受诱导化疗的患者GTVP为化疗后的肿瘤范围+化疗前受侵犯骨质及软组织（如鼻甲、鼻中隔、副鼻窦、肌肉等）2） GTVn的勾画：符合诊断标准的颈部转移淋巴结，包括化疗后淋巴结范围（无论体

5、积大小）+化疗前被侵犯肌肉边缘或者颈血管鞘等。3） CTVp的勾画：从GTVP到CTVP的勾画大体遵循“5+5mm外扩”的原则。值得注意的是这种外扩的原则来源于头颈部肿瘤靶区勾画指南，而对鼻咽癌来讲缺乏特定的数据。需充分考虑鼻咽解剖及肿瘤的生物学特性，根据肿瘤侵犯部位，针对不同的T分期，适当覆盖鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡，具体解剖界限与范围参照如下：前界：适当覆盖上颌窦后壁前缘5mm、鼻腔后部5mm；后界：斜坡未受侵则覆盖斜坡前1/3,斜坡受侵则覆盖整个斜坡；上界：T1和T2期覆盖蝶窦下部，T3和T4期覆盖整个蝶窦及同侧整个海绵窦;无论T分期如何

6、均覆盖双侧卵圆孔、圆孔和破裂孔,如果原发肿瘤向后外侧浸润或有高位颈部淋巴结肿大，还需要包括颈静脉孔和舌下神经管；侧界：无论T分期如何都需覆盖整个咽旁间隙。另外，常将双侧咽后淋巴结区囊括在CTVp内。4） CTVn的勾画AJCC8th分期CTVn1CTVn2NO,N1（咽后）双侧II区双侧I,Va区N1（单侧II区）双侧区同Wn1区,Va同侧IV区，Vb区对侧III区,Va区N1（单侧多区）区1JIII-V区对Wn1区,Va区N2（双侧区）WJI1in,Va区双侧IV区,Vb区N2（双侧多区）OJii-V区-N3根据淋巴结位置参考根据淋巴结位置参考注1：Ib区淋巴结照射的指征：1Ib区存在转移淋

7、巴结，或该区域阳性淋巴结切除术后；2.肿瘤侵犯口腔或鼻腔的前半部；3.I区淋巴结较大，侵犯颌下腺或颈部皮肤；4.II区转移淋巴结存在包膜外侵犯或轴位最大径N2cm。5.颈部因淋巴结转移接收了不规则手术。注2：1a,VbVII,VIII,IX,X区淋巴结不做常规照射，除非该区域已经存在转移淋巴结。3.3 危及器官的勾画正常器官名称备注上界下界前界后界外界内界脑干Brainstem前界不超过椎基底动脉视束或者大脑后动脉消失层面第二颈椎齿突上缘桥脑前池后缘或者基底动脉后缘第四脑室前缘或中脑导水管大脑后动脉，小脑前下动脉，小脑脚脊髓Spina1Cord仅勾画真脊髓，不勾画整个脊髓腔脑干消失层面（第二颈

8、椎齿突出现层面）锁骨头下2cm视神经Opticnerves包括眶内段，视神经段和颅内段，2-5mm厚上直肌以下下直肌、视神经管下段和垂体眼球中心后缘穿过视神经管至视交叉视交叉Chiasm仅勾画交叉部分，不包括交叉前的视神经和交叉后的视束第三脑室下缘，垂体上Icm（前交通支分出大脑中动脉和前动脉层面）垂体或者鞍上池（前后床突消失的上一层面）视神经垂体漏斗部颈内动脉和大脑中动脉垂体Pituitary中国患者一般直径大小位于垂体窝，勾画时注意不要超过垂体窝骨性结构，勾画时呈卵圆形，层厚为3mm时不超过4个层面为8-IOmm正常器官名称备注上界下界前界后界外界内界颍叶Tempora11obe包含海马旁

9、回和海马回，不包含基底节和岛叶大脑外侧裂上缘中颅窝底部颍骨和大脑外侧裂，蝶骨大翼颍叶岩部，小脑幕，枕前切迹（枕叶后部向-XZ-刖4cm）颗骨海绵窦，蝶窦，大脑外侧裂，岛叶耳蜗Coch1ea骨窗勾画颜骨岩部颍骨岩部鼓室和咽鼓管内耳门和半规管内耳Innerear骨窗勾画颗骨岩部颗骨岩部颗骨岩部颍骨岩部耳蜗和半规管脑干和小脑鼓室Tympanum骨窗勾画颗骨岩部颗骨岩部咽鼓管和颗颌关节后壁乳突气房鼓膜耳蜗和半规管咽鼓管Eustachiantube(ET)骨窗勾画颗骨岩部颗骨岩部鼻咽侧壁鼓室和耳蜗颍颌关节后壁耳蜗和颍骨岩部眼球Eye包括整个眼球，包括眼球壁和全部内容物，除晶体外晶体1ens只包括晶体下颌

10、骨Mandib1e骨窗勾画除颍颌关节外的下颌骨骨性部分，包含下颌支和下颌体、冠突、黑突和牙床，但不包括牙齿。颗颌关节Temporomandibu1arJoint(TMJ)骨窗勾画颜颌关节腔开始出现层面（从头侧往下看）下颌头出现层面，或下颌骨颈部下颌切迹上一个层面颍颌关节腔前界，下颌头前颗颌关节窝后缘OO正常器官名称备注上界下界前界后界外界内界颌下腺Submandibu1arg1and翼内肌下缘下颌三角脂肪区下颌舌骨肌或舌骨舌肌外侧面咽旁间隙，颈部血管，二腹肌后腹，胸锁乳突肌下颌骨升支，颈部皮下脂肪和颈阔肌颈部血管，中上咽缩肌，二腹肌后腹，下颌舌骨肌，舌骨舌肌舌下腺Sub1ingua1g1and

11、口底黏膜舌下皱裳的深面下颌舌骨肌须舌肌前缘颌下腺深部下颌骨体内侧面茎突舌骨肌和舌骨舌肌、颈舌肌腮腺Parotidg1and乳突和外耳廓颌下间隙后缘咬肌、下颌骨后缘，翼内肌内外侧胸锁乳突肌前缘，后腹肌后腹外侧颌下脂肪，颈阔肌二腹肌后腹，茎突，咽旁间隙口腔Ora1cavity包括整个口腔及黏膜硬腭黏膜和上颌骨反侧部位黏膜舌根，舌骨上缘，下颌舌骨肌下缘，二腹肌前腹后上缘上颌骨和下颌骨的后缘软腭后缘，悬雍垂，舌根后部上颌骨和下颌骨的后缘唇1ip硬腭唇侧，中间最高位置为鼻前棘牙床基底部，下颌骨体头侧缘皮肤下颌骨体，牙齿、舌尖口轮匝肌，降口角肌，笑肌，颊肌，提上唇肌正常器官名称备注上界下界前界后界外界内界

12、颊黏膜Bucca1mucosa包括磨牙后区黏膜上颌窦的底壁下牙槽的上缘牙齿和唇翼内肌颊脂肪上颌骨外侧缘，软腭和下颌骨外侧缘，口腔，舌根上段咽缩肌UpperPhmyngea1constrictor翼板下缘舌骨上缘鼻咽、口咽、喉咽、舌根头长肌、颈长肌、颈椎椎体颈动脉鞘中段咽缩肌Midd1ePhmyngea1constrictor舌骨上缘舌骨下缘舌骨头长肌、颈长肌、颈椎椎体舌骨内侧缘下段咽缩肌1owerPharyngea1constrictor舌骨下缘环状软骨下缘喉咽和环状软骨头长肌、颈长肌、颈椎椎体甲状软骨和甲状腺颈段食管Cervica1Esophagus环状软骨下缘锁骨头下缘气管椎体和颈长肌椎体

13、旁脂肪间隙和甲状腺气管Trachea环状软骨下缘锁骨头下缘甲状腺或峡部后缘食管前缘甲状腺侧叶正常器官名称备注上界下界前界后界外界内界喉1arynx不包括下段咽缩肌会厌的上缘环状软骨下缘甲状软骨和环状软骨的前缘包含杓状软骨、甲状软骨的上卜角、咽缩肌后缘舌骨内侧缘，甲状软骨和环状软骨外侧缘。颈部血管神经内侧缘，甲状腺内侧缘甲状腺Thyroid梨状窝下缘或者甲状软骨正中占第5锚7颈椎椎体胸骨舌骨肌和胸锁乳突肌颈血管鞘和颈长肌颈血管鞘和胸锁乳突肌臂丛Brachia1p1exus有椎间孔层面从椎间孔勾画到前、中斜角肌间隙，无椎间孔层面只勾画前、中斜角肌间隙C4下缘T1椎间孔下缘前斜角肌中斜角肌脂肪间隙，

14、颈动脉鞘脊髓4 .处方剂量及正常组织剂量限制4.1 靶区放疗计划的体积.剂量要求1)原发灶95%PTV接受的最低剂量为：PTV-GTVp,DT68-70Gy30-33F;PTV-CTVp,54-60Gy30-33Fo2)颈部淋巴结95%PTV接受的最低剂量为：PTV-GTVn,DT68-7OGy3O-33F；PTV-CTVn1,DT58-6OGy3O-33F；PTV-CTVn2,DT54Gy30-33F04.2 危及器官剂量限制（权衡靶区与正常组织限量后根据临床具体情况给与）正常器官名称器官剂量限制正常器官名称器官剂量限制脑干BrainstemDmax54Gy;鼓室TympanumDmean34Gy脊髓Spina