职业健康协管排查个案信息表.docx

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附件2职业健康协管排查个案信息表企业基本信息企业名称统一社会信用代码口口口口口口口口口口口口口口口口口口工作场所地址上海市区乡（镇、街道）路号单位注册地址投产日期所属行业法人代表姓名联系人联系电话在岗职工人数总人数：人；女职工人数人；其中，外委人员（劳务派遣人员）：人。经济类型国有企业集体企业口私营企业联营企业口股份制企业外资企业口港澳台企业个体经济其他企业用人单位规模大型企业中型企业小型企业微型企业生产产品主要原辅材料职业病接触职业病危害因素总人数：人；（包含职业病危害因素分类危害因目录中的所有危害因素接触情况）其中：素种类粉尘种类接触人数：人；及接触化学毒物种类接触人数：人；情况物理因素种类接触人数：人；放射性因素（电离辐射）接触人数：人；生物因素接触人数：人；其他因素接触人数：人。职业病危害项目申报情况有口无口职业健康培训情况用人单位负责人：口有口无职业健康管理人员：口有口无接触职业病危害劳动者培训人数j人全部培训口部分培训口未培训口近3年职业病危害因素定期检测情况口均未检测；最近一次检测（评价）报告编号：对应的检测评价机构名称：如检测：口全部检测；口部分检测近3年在岗期间职业健康检查情况口均未体检；最近一次在岗期间职业健康体检报告编号：对应的体检机构名称：如体检：全部体检；部分体检职业健康体检应检总人数：人；实检总人数：人用人单位陪同人员签字：协管员签字: