中医馆健康管理师工作制度.docx

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1、健康管理师工作制度慢性管理模式慢病管理模式：是指组织慢病专业医生、药师及护理人员、为慢病患者提供全面、连续主动的管理，已达到促进健康、延缓慢病进展、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。健康服务：为慢病患者提供全方位、多角度的健康服务，同时对各种危险因素进行积极的干预，传播医药知识、健康保健知识、为慢病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。慢性疾病：包括慢性非传染性疾病如：心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性肺病等慢性病管理优势：完善的慢性病健康档案建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发

2、症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。健康管理方案（一）制定个性化健康管理计划的原则健康管理方案的制定应由主治医师为主导，健康管理师协助完成。保证每个医师搭配一个健康管理师，在患者就诊时健康管理师进行全程跟诊。医师根据患者的就诊情况制定出一个诊疗方案再由健康管理师对收集到的患者信息资料进行整理、分析；结合诊疗方案制定出个性化的健康管理方案。后期的监督、实施、回访、评估主要由健康管理师为主。在回访的过程中患者出现服药后的不适症状或者健康管理执行时出现的问题需与主治医师进行沟通，给予解决方案。健康不仅是没有疾病和虚弱的现象，是包括生理、心理和社会适应上的良好状态。制定个性化的健康管理计划

3、要充分调动服务对象的主观能动性,这对健康管理计划的顺利实施意义重大。二、个性化原则疾病危险因素、不同人身体素质不同、不同人的生活方式、经济水平、可支配时间以及兴趣爱好等，因此制定健康管理计划应该针对个人健康的实际情况，不能千篇一律。需要收集详尽的个人健康信息、生活状态、职业以及偏好等资料。三、综合性原则从健康定义看：包括生理、心理和社会适应能力3个层面的内容。从管理项目上看：包括综合体检方案、系统保健方案、健康教育处方、运动及饮食指导等内容。四、动态性原则人的身体状态和健康状态是不断变化的，生命的每个阶段所面对的健康危险因素也是不一样，某些意外事件（如车祸、自然灾害等）也可能会突然降临，因此健

4、康管理计划也应该是动态的，需坚持随访，调整方案。五、个人积极参与性的原则改变了以往被动型的健康保健模式，增加了个人健康促进活动的主动性和参与性，这也是健康管理的根本特征。（二）个性化健康管理计划的主要内容一、综合体检方案早起发现疾病和生理改变的有效手段，也是发现危险因素的重要途径。根据掌握的个人信息，如性别、年龄、生活方式等制定合理的健康体检方案，具体包括体检频率、体检项目等。二、系统保健方案根据个人健康状况、经济水平以及偏好等制定个性化的保健方案,包括接受适宜的理疗、按摩和心理体养等。三、健康教育处方通过改变个人的不良行为习惯，控制慢病，从而降低疾病发生的概率。根据个人健康信息和危险因素评价

5、，得出影响个人患病的主要危险因素。个性化的健康管理计划：包括个人易患疾病相关知识、不良行为与疾病发生的关系、需改变的生活方式等。四、运动处方收集到的个人健康水平资料（结合个人工作方式、运动爱好）制定个人运动方案，包括运动的种类、时间和频率，并指出运动中应注意的事项，通过运动的方式预防疾病，促进健康。五、饮食指导处方对个体每日膳食中热量和各种营养素的数量和质量的调查一一对其营养摄入状况进行客观评价一一根据评价结果编制个性化的食谱。六、个人健康信息档案管理健康档案是个人健康信息的综合的动态的记录-及时补充-每次健康体检、诊疗信息等（三）制定个性化健康管理计划的步骤一、收集个人健康信息信息收集-途径

6、1、通过不同的健康问卷（中医体质测评表）收集个人健康相关信息2、通过体检，收集个人健康和疾病信息（以往体检报告）3、通过面询、面谈、电话、短信、邮件等不同方式收集个人健康信息互联网等信息收集-过程第一步：制定收集计划第二步：明确信息收集的方法第三步：整理、分析收集回来的信息，建立个人健康档案（结构包括个人基本资料：生活方式和行为习惯、职业相关环境及行为、既往疾病史、现患病情况、家族疾病史、心理状况等,体检资料）信息收集-来源病史收集：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史和家族史体检报告收集二、健康危险因素评价主要是对个体的行为和生活方式等进行评价主要有三种类型（结果）：低危险型、

7、自创型、难以改变的危险因素型和一般危险型。根据个人健康档案、问卷调查资料和健康体检资料，运用评价年龄法进行个体健康危险因素的计算，并对个体健康危险因素的计算，并对个体健康状况进行分析评价。三、拟定健康管理计划实施方案根据健康危险因素评价结果-健康管理计划实施方案，包括综合体检方案、综合保健方案、健康教育处方、饮食及运动处方等（运用中医体质辨识理论进行健康状态评估，根据不同体质和健康状态提供中医养生保健和疾病防治等健康指导，并记录在健康档案中）四、跟踪随访调整健康管理计划随时对健康管理计划的实施情况进行随访，促进健康管理计划的实施。定期对服务对象的健康状况和行为方式进行调查，对调查结果和体检结果

8、进行分析评价，并及时更新健康档案中的相应内容。五、健康管理的基本策略低危险状态：指导培养健康习惯，评价危险程度，保持低危险状态（生活方式管理、需求管理）中危险状态-指导改掉不健康习惯，评价危险程度，减少危险（生活方式管理、需求管理）富危险状态（早期病理改变）-减少对健康的损害，指导改掉不健康习惯，早期发现病变早期干预，评价危险程度，减少危险（生活方式管理、需求管理）出现临床症状（疾病）-指导改掉不健康习惯，根据不同疾病要求，协调疾病的治疗（生活方式管理、疾病管理、残疾管理、灾难性病伤管理）六、健康档案的主要结构1）个人基本资料项：应包括、编号、姓名个人问卷调查表。问卷调查表内容真实、系统、完整

9、（如生活方式和行为习惯、职业相关环境及行为、既往疾病史、现患病情况、家族疾病史（尤其是高血压、糖尿病等慢性疾病）、心理状况等、经济收入等）2）体检资料存放项：包括身高、体重、血压水平、血糖水平、血脂水平、尿常规和便常规等检查结果。每一次的体检资料均应记人。3）治疗和健康管理执行情况按时间顺序逐一填入。4）治疗和健康管理效果记录按时间顺序逐一填入。七、个人健康档案的基本内容1）基本内容：个人一般资料，包括姓名、性别、出生年月、籍贯、民族、信仰、血型、文化程度、职业、收入水平、婚姻状况、家庭状况、家庭地址、联系电话、医疗保障情况等：2）生活习惯及嗜好，包括吸烟、饮酒、工作形式、睡眠、饮食、体育锻炼

10、等；3）既往健康状况，主要包括家族史、患病史、现病史、药物过敏史、月经史、生育史、手术史等；4）心理健康状况，包括对健康和疾病的认知、患病期间的情感、情绪变化、人格、气质等;5）生活事件，包括失业、车祸、离婚、家庭成员的突然死亡等生活产生严重的影响事件。八、健康干预方案制定的主要内容和结构1、个性化健康干预的总体目标2、个性化健康管理计划和具体目标3、个性化的疾病管理措施4、个性化健康干预处方（健教、饮食、运动、心理）具体健康干预项目的排列一般优先原则A、根据对健康威胁的严重性和严重程度B、根据危险因素的可干预性C、根据目标顾客对项目的积极性D、根据干预效果的显著性和实现速度E、根据操作的易行

11、性F、根据执行成本的性价比九、个性化的疾病管理措施疾病管理不是疾病治疗，是指导目标顾客规避慢性病发生发展的危险因素1、就医指导：如何选择合适的医生，如何看懂病例或检查报告、如何规范服药、及时复查等2、针对其危险因素改变生活方式或行为：重要环节提高药物疗效、减缓或控制病程，提高生活质量3、管理内容和措施是个性化的十、个性化健康干预处方剂量（强度）、时间、频度一-三个要素1、健康教育处方：指导内容，指导时间、指导频度和形式2、心理调节处方：减压项目有参加户外聚会、游戏、游园、旅游、唱歌、跳舞等，强度和频率,按每天、每周、每月、每年几次等。3、运动处方：身体运动量、身体活动的种类、身体活动的强度、身

12、体活动的时间、身体活动的频度、身体活动的注意事项4、饮食处方：每日摄入的热能总量“Kca1”、三种产能营养素的百分比构成的调整、每日各类食物的具体摄入重量“g”、早、中、晚三餐的分类食谱、饮食的禁忌（饮食处方中要列出不能或不宜的食物品种）、每日餐数的调整（不同的疾病需要不同进餐次数）、食物的烹制方法。十一、个性化健康干预方案实施步骤1、向目标顾客通告他目前的健康信息2、了解目标顾客对今后改善健康的意愿和态度3、介绍能够使用的健康干预项目4、根据目标顾客对项目的依从性，修改初步方案，形成适宜执行的实施方案5、与目标顾客进行再次交谈，向他通告为他制定的健康实施方案6、定期检查执行情况（随访）7、鼓

13、励表扬措施8、全程记录执行情况和指标变化情况，及时记入健康档案健康干预的操作技能饮食处方的指导要点1、全面介绍中国居民膳食指南2、强调饮食平衡的原则：出入平衡、结构比例平衡3、让目标顾客明白处方的根据是：1）年龄、性别、身高、体重和活动情况，确定每日所需的总能了（用“Kca1”表示）。2）根据每日所需的总能量，按糖类5565乐脂肪2030%,蛋白质1015灿勺比例计算出该三类食物每天应摄入的重量（用“克”表示）3）再将每天应摄入的能量按早餐30乐中餐40%,晚餐30%的比例计算出该三类食物每餐应摄入的重量。4、教会目标顾客使用”等值交换表”，以便目标顾客按“食物交换分”选择食谱、计算食品重量。鼓励食物多样5、介绍用餐平衡调节方式。在前后几餐之间，甚至在前后几天中进行平衡调节就可以了（糖尿病人除外）6、当目标顾客的活动量发生增减，每日所需的总能量也要相应的发生增减。7、当目标顾客患有某种慢性病或存在慢性病风险（如肥胖、糖尿病、高血脂症等），每日所需的总能量和三种营养素的比例也要作相应的调整。掌握膳食与各种慢性病的关系。