养老机构应用保护性约束知情同意书1-1-10.docx

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养老机构应用保护性约束知情同意书姓名性别出生年月协议编号签署日期应用保护性约束用品的介绍和建议:医师已告知我在入住期间,由于年老体衰,或因各类插管、引流管及各种治疗,或因年老出现神经系统的退行Ii变化,如精神、神志方面的障碍等原因,有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况,如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下,由于年老体衰,不可预知的情况和意夕拼未列出,如果出现意外,医师会采取积极应对措施。其它:医师陈述:我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。老人及家属知情选择:医师已告知我应用保护性约束用品的必要性,本人自愿接受应用保护性约束。老人签名:如果老人无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名:与老人关系O

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