安徽省医疗保障局关于扩大基本医疗保险门诊慢特病病种及优化部分病种认定标准的通知.docx

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1、安徽省医疗保障局关于扩大基本医疗保险门诊慢特病病种及优化部分病种认定标准的通知（皖医保秘（2023）42号）各市医疗保障局，局各处室、单位：为进一步加强基本医疗保险慢特病门诊管理，更好保障参保群众的门诊医疗需求，现就扩大我省基本医疗保险门诊慢特病病种、优化部分病种认定标准等有关事项通知如下：一、扩大病种保障范围。立足参保群众基本医疗需求，在组织专家评审论证的基础上，将脊髓性肌萎缩症、B-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性尊麻疹4种疾病纳入我省基本医保门诊慢特病病种范围，执行统一的认定标准、门诊药品目录及基本医保报销限额。参保患者经认定符合病种标准的，可按规定享受慢特病门诊医疗保障待遇。二、优

2、化病种认定标准。结合临床诊疗技术发展、便民服务需求等，对前期已纳入门诊慢特病病种的慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎、银屑病等22种疾病，优化、简化病种认定标准，方便参保群众申请及认定。三、加强经办服务管理。省医保中心、省医保信息中心及时更新门诊慢特病病种及药品信息数据库，供各统筹地区下载使用，督促指导各统筹地区、各定点医疗机构做好编码对照维护。各级医保部门要加强门诊慢特病政策的宣传培训，组织医保经办机构、定点医疗机构规范落实各项政策措施。畅通线上、线下服务渠道，方便参保群众办理慢特病认定，及时获得各项医疗保障待遇。本通知自2023年7月1日起施行。各地在执行过程中遇有重大问题，及时向省医疗保障局

3、报告。附件：1新增病种及年度报销限额2 .新增病种认定标准3 .新增病种门诊用药目录4 .新修订部分病种认定标准安徽省医疗保障局2023年6月1日附件1新增病种及年度报销限额序号疾病居民医保年度报销限额（万元）职工医保年度报销限额（万元）1脊髓性肌萎缩症11.212.82B-地中海贫血10.011.53严重性春季角结膜炎0.180.24慢性尊麻疹（普通型）0.180.2慢性尊麻疹（难治型）2.42.7附件2新增病种认定标准一、脊髓性肌萎缩症需经三级医院或当地最高级别医院确诊，并至少符合3、4两项之一。1临床表现为进行性、对称性四肢和躯干的肌无力，近端重于远端，下肢重于上肢，有时可见舌肌纤颤、手

4、震颤；2 .血肌酶谱，肌酸激酶(CK)值正常或轻度升高，绝大多数患者不超过正常值的10倍；肌电图提示神经源性损害；3 .基因检测显示SMN1外显子7纯合缺失或SMN1复合杂合突变；4 .基因检测阴性结果患者需行肌电图及肌肉活检，帮助诊断与鉴别诊断。二、B-地中海贫血需经三级医院或当地最高级别医院确诊。1 .根据家族史、贫血、肝脾大、黄疸等临床表现及血检可临床诊断；2 .确诊需基因检测。三、严重性春季角结膜炎需经当地最高级别医院眼科或二级以上专科医院确诊。1 .典型症状包括：发痒、发红和流泪，其他常见特征包括视力模糊、畏光、灼热，以及特有的绳状黏液和浆液性分泌物；中度到重度的结膜充血、轻度到中度

5、的结膜肿胀、异物感和疼痛。在晨起时表现明显，导致所谓的“早晨痛苦”。2 .典型体征可能包括：上睑乳头、角膜损害、HOrne1TrantaS结节。(至少一种)3 .有条件的可选做实验室检查。四、慢性尊麻疹需经当地最高级别医院皮肤专科确诊。1 .反复出现红斑风团伴瘙痒，每周超过2次；2 .病程超过6周；3 .可伴血管性水肿；4 .皮肤划痕试验可阳性；5 .对抗组胺药无应答或不耐受的慢性尊麻疹患者。符合条件1-4的为慢性尊麻疹（普通型）；符合条件1-5的为慢性尊麻疹（难治型）。附件3新增病种门诊用药目录药品名I称剂型备注一、脊髓性肌萎缩症诺西那生钠注射液本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。利司扑兰口服溶

6、液用散限2月龄及以上患者的脊髓性肌萎缩症（SMA）。二、B-地中海贫血地拉罗司口服常释剂型注射用罗特西普限B-地中海贫血成人患者。去铁胺注射剂三、严重性春季角结膜炎氟米龙滴眼剂他克莫司滴眼剂限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者。环抱素滴眼剂玻璃酸钠滴眼剂环抱素滴眼液(III)限4岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎。奥洛他定滴眼剂妥布霉素眼膏剂妥布霉素滴眼剂妥布霉素地塞米松眼膏剂妥布霉素地塞米松滴眼剂环抱素滴眼液（II）本品可促进干眼症患者的泪液分泌，适用于与角结膜干燥症相关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患者。四、慢性尊麻疹注射用奥马珠单抗限：1限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型B2-肾上腺素受

7、体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据；2.H1抗组胺药治疗后仍有症状的成人和青少年（12岁及以上）慢性自发性等麻疹患者。西替利嗪口服常释剂型西替利嗪口服液体剂限儿童。左西替利嗪口服常释剂型左西替利嗪口服液体剂限儿童。氯雷他定口服常释剂型氯雷他定口服液体剂地氯雷他定口服常释剂型地氯雷他定口服液体剂限儿童。依巴斯汀口服常释剂型酮替芬口服常释剂型赛庚咤口服常释剂型氯苯那敏口服常释剂型环抱素注射剂玉屏风颗粒地塞米松注射剂泼尼松口服常释剂型多塞平口服常释剂型奥洛他定口服常释剂型环抱素口服常释剂型皮敏消胶囊依美斯汀缓释控释剂型限二线用药。

8、附件4新修订部分病种认定标准一、高血压根据高血压是否伴有并发症，分为2类：1 .高血压。经二级及以上医院住院或门诊确诊，持续1年以上门诊降压治疗记录，需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。2 .高血压伴并发症。经二级及以上医院住院确诊（或当地最高级别医疗机构疾病门诊诊断证明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死）、肾（血肌酊125mo11、肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。二、慢性阻塞性肺疾病经二级及以上医院确诊，并符合下列条件：1肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVCVo.70；3 .胸部X线检查或

9、胸部CT检查相关诊断报告。三、支气管哮喘反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效，经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：1 .支气管激发试验或舒张试验阳性；2 .昼夜PEF变异率220%；3 .发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。四、肺动脉高压有相关临床表现的WHO功能分级II级、In级的第一大类肺动脉高压，经三级医院或当地最高级别医院确诊，并符合下列条件任意2条的：1 .右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压225mmHg,肺毛细血管楔压15mmHg;2 .超声心动图检查：肺动脉收缩压24OmmHg；3 .胸片检查显ZJK肺动脉高压症。五、特发性肺纤维化经三级及以上医

10、疗机构确诊；提供影像学检测报告、肺功能检测报告或病理报告（3项中2项）。六、溃疡性结肠炎有溃疡性结肠炎的临床表现，经三级医院或当地最高级别医院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。七、克罗恩病有克罗恩病的临床表现，经三级医院或当地最高级别医院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。八、肝硬化经二级及以上医院确诊各种原因导致的肝硬化，并符合下列中两项的：1肝功能异常：白蛋白V35g1A1T、AST或A1P、GGT高于正常值，或胆红素指标明显升高；2 .B超或CT：肝裂增宽，门脾静脉增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；3 .胃镜或银餐：食管静脉曲张

11、或食管胃底静脉曲张；4 .肝穿刺：有假小叶形成或纤维化表现；5 .B超肝脏弹性成像测定值高于正常参考值。九、自身免疫性肝病因体内免疫功能紊乱引起的慢性肝病，具有相关临床表现，经二级及以上医院确诊，有下列抗体部分阳性：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体（K1M）抗体或抗线粒体抗体（AMA）,（或）伴有血IgG增高、肝功能异常或肝脏病理改变。十、慢性肾脏病各种病因导致的肾功能不全，近半年内二级及以上医院确诊为慢性肾脏病，出现肾功能减退(GFR60m1min1.73m2)及蛋白尿，且病程23个月。十一、肾病综合征经二级及以上医院确诊为肾病综合征，至少符合下列条件中的两项：尿蛋白

12、23.5g/d、血浆蛋白V30gd、肾穿刺病理结果提示肾病综合征。十二、脑卒中1 .经诊断为脑出血或脑梗死，住院治疗后仍有意识障碍、中枢性面瘫、认知障碍、言语障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、吞咽困难、构音障碍、尿潴留或尿失禁等神经症状，经确诊为脑卒中后遗症，仍需继续治疗；2 .卢页脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶，有脑血管狭窄或闭塞相关证据。符合第一条和第二条即可认定，未住院确诊需具备明确新发脑梗死或脑出血的诊断依据。十三、银屑病经二级甲等及以上相关专科医师确诊为银屑病，并且BSA面积5%且PASI评分5,中度至重度寻常型银屑病或关节型、脓疱型或红皮病型。对传统治疗无效、禁

13、忌或不能耐受的患者。十四、重度特应性皮炎经三级医院或当地最高级别医院皮肤科医师确诊，传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者。十五、慢性丙型肝炎经传染病专科医院或具备收治能力的二级甲等及以上综合性医院临床确诊，具有抗病毒治疗指征，需要按照临床诊疗规范进行抗病毒治疗。抗HCV和HCVRNA阳性。本病种治疗终结后，再次申请需提供初治病例及复发的检查报告，经临床专家审核评估，需要继续进行抗病毒治疗的，可再次享受门诊待遇。十六、系统性红斑狼疮出现颔部红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现，经三级及以上医院确诊，并符合下列条件之一：1 .出现口腔溃疡、关节炎、浆膜炎等症状；2 .出现精神系统或神经系

14、统症状；3 .血液学异常（溶贫，血三系减少）；4 .免疫学异常（抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性，或抗B2-GP1阳性）；5 .狼疮肾炎；6 .抗核抗体阳性。十七、先天性免疫蛋白缺乏症经三级医疗机构确诊为先天性免疫蛋白缺乏症，需要替代疗法补充抗体免疫蛋白的患者一。十八、生长激素缺乏症经三级医院或当地最高级别医院确诊，年龄18周岁且骨箭未愈合，需长期生长激素治疗的（完全缺乏或部分缺乏）；有相应的检查确诊报告。十九、血管支架植入术后血管支架（含球囊、外周血管支架等）植入术后，需进行抗凝治疗的，需提供出院记录和手术记录单。二十、器官移植术后既往有严重脏器疾病史，经医院住院手术移植异体器官（组织），移植后需长期服用抗排异药物治疗的。根据移植器官（组织）不同，分为肾移植术后、肝移植抗术后、造血干细胞移植抗术后等（其他）器官移植术后的抗排异治疗。需提供移植手术出院记录和移植手术记录单。二十一、骨髓增生异常综合征出现血液病临床症状，经三级医院或当地最高级别医