急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项.docx

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1、急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项急性肺栓塞溶栓指征绝对适应症：欧洲心脏病学会/ESC在2019年急性肺栓塞诊治指南里明确指出，只有高危肺栓塞患者才推荐给予溶栓治疗。ESC进一步将高危定义为血流不稳定患者，而满足以下任何一条即可定义为血流动力学不稳定：1）心搏骤停：需要进行心肺复苏；2）梗阻性休克：SBP90mmHg或在容量充足的情况下仍需要升压药才能维持血压90mmHg；器官灌注不足（精神状态改变、寒冷、皮肤潮湿、少尿/无尿、血清乳酸含量升高）；3）持续性低血压（SBP90mmHg或SBP下降40mmHg持续超过15min,且不是由新发心律失常、低血容量或脓

2、毒症所致）。相对适应症：不推荐对中危PTE常规溶栓。对于中高危PTE,需要进一步的风险评估、细化分层来识别血流动力学恶化风险较高的患者，筛选适合溶栓的患者。只有中高危PTE具备以下条件之一，才考虑补救性溶栓：严重低氧血症、严重或恶化的右心室功能障碍、急性PTE患者失代偿状态（例如心脏生物标志物升高，心动过速增加）、PTE相关的心肺骤停、右心房或心室游离血栓和（或）卵圆孔开放、血栓负载量大。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。常见溶栓药物区别溶栓药物按研究进展先后以及药物特点，可划分为三代产品（表1）：表1溶栓药物汇总IB一代溶栓药物稔二

3、代溶栓药物IH三代溶栓药毒组姐织卵纤溶制原融代表药物尿激隆激酶活剂（rtPA,即阿瞽普酶）瑞普普11.替奈普1等1、较第Tte加了好维素白特异性，选择性激活血栓中的纤溶原，出血风险低1纤溶蛋白特用!进一步增加，极少消电干1无纤堆BE白特异性.埴箧白原，同时较第二代延长了半衰期，血浆清除率低，可实现单次通过直接/间接激活钎塘2、无抗原性，可重复CtTCO给药；蛋白溶解原起作用；2、与血栓结合紧密.2、价格亲民穿透能力好,对陈IBti3、目前美国唯一批准血桂具有明显效果；用于急性肺栓塞的溶栓3.无抗原性，不发生制剂.i1J5JS;4.J8ttff1a;1.溶栓速度较慢；2.对函检效果1,价格较贵；

4、差；2、半衰期短,需持临床局限3.缺乏特异性，可消脉给药K价格高（B性陇曲液中纤维蛋白原及3.虽对纤维破白只有2国内循证依据缺乏凝血因子数,引起出较高选择性，但大剂G.I=J7fU11.M3血；时则会失去这TMt.4.链潮除月有抗原性，易产生过敏反应可致严重出血.溶栓药物特点:第代KAM(UK)明MMwn未如15AM(SK)低mn6*代HRffM1ftRA)轻度ftmn中4*5第三代璃MAAMrPA)中It4cIomn*1Sa11*16H友。傲HN1uPA)11*20PM1:纤溶M1电液法利抑制涮Urt-PA被推荐原因1 .第一代溶栓药中尿激酶更为常用，价格便宜，但因不具纤维蛋白选择性，影响全

5、身纤溶系统，易出血，且血栓再通率较差；而链激酶具有抗原性，可产生变态反应。在治疗急性肺栓塞/PTE方面，阿替普酶较第一代溶栓药有着较高的治愈率、较低的死亡率及出血率。2 .第三代溶栓药瑞替普酶目前广泛用于急性心肌梗死的治疗，但其治疗急性肺栓塞的报道在国内较为少见。实际上瑞替普酶、替奈普酶等三代溶栓药物在中国没有被批准用于PTEo3 .第二代溶栓药rt-PA是目前应用最为广泛的溶栓药物，是运用基因重组技术制备的重组组织型纤溶酶原激活剂。4 .临床优势在于：1）特异性溶栓，不但可快速显著增加纤溶酶原活性，使已经与纤维蛋白结合的纤溶酶原激活，发挥溶栓效应，且具有极高血栓蛋白亲和力，对处于血液循环中的

6、纤溶酶原，rt-PA则没有酶原的激活效应,避免了出血的发生。5 ）无抗原性，可重复使用。6 ）溶栓作用强而快，能及时有效地缓解患者血管堵塞程度，能够降低右心室负荷与肺动脉压力4,使得血流动力学恢复平稳。相对于尿激酶、链激酶等药物，rt-PA可能对血栓有更快的溶解作用。rt-PA剂量选择低剂量rt-PA溶栓治疗方案在临床疗效、安全性、节约医疗成本等方面均具有显著效益，能够取得更好的风险效益比。急性肺栓塞溶栓注意事项:溶栓前:1 .完善血常规、血型、凝血指标、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸部影像学、心电图等检查作为基线资料，以便与溶栓后进行对比，判断溶栓疗效。2 .宜留置外周静脉套管针，以便溶

7、栓期间取血监测，避免反复穿刺血管。3 .提前配备监护仪、除颤仪、负压吸引器及相关抢救药物。4 .备血，向家属交待病情，签署知情同意书。溶栓时：1 .密切观察患者神志、生命体征、动脉血气、出入量等变化，观察呼吸困难有无改善。2 .密切观察是否有眼底出血、消化道出血、颅脑出血等并发症。若胸痛、呼吸困难等症状再次加重，应警惕再次出现肺栓塞可能。3 .控制好输液泵的速度和剂量，避免药液外渗。4 .应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图。5 .如有严重的出血，应首先停溶栓药物，评估血流动力学变化。必要时可予以输注冷沉淀、新鲜冷冻血浆、血小板悬浮液、抗纤溶药物等处理。溶栓后：1 .密切观察有无血压下降、腹痛

8、、尿液颜色改变、牙龈、皮肤黏膜、注射部位有无出血或血肿形成。警惕休克、低血压、再灌注损伤和心律失常等并发症的发生。2 .溶栓结束后24小时，除观察上述生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描/肺动脉造影/CT肺动脉造影等检查，以判断溶栓疗效。3 .溶栓结束后，应每2-4h测定APTT,当其水平低于基线值的2倍（或80秒）时，开始规范抗凝治疗。考虑溶栓相关出血风险,先应用UFH抗凝，然后再切换到1MWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等,更为安全。PTE的危险分层决定了其治疗策略，如具有溶栓适应症，应及时启动溶栓治疗，而低剂量rt-PA在PTE的溶栓治疗中具有较高的治愈率、较低的死亡率和出血率等优势，是治疗PTE的理想药物，因此临床用药时优先推荐低剂量rt-PA进行PTE的溶栓治疗。