街道社区卫生服务中心住院病案首页.docx

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1、（组织机构代码：5-1）X区X街道社区卫生服务中心住院病案首页医疗付费方式：口健康卡号：次住院病案号:.页姓名性别1男2.女出生日期.（年龄不足1周岁的）年龄月出生地身份证号现住址户口地址工作单位及地址联系人姓名省（区、市）省（区、市）省（区、市）新生儿出生体重_县籍贯职业市县日年龄国籍克新生儿入院体重省（区、市）.市民族.婚姻口1.未婚2.已婚3.老偶4.离婚9.其他电话.邮编关系地址邮编单位电话邮编电话出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：天入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因一病理诊断：入院途径1急诊2.门诊3

2、.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间一年月一日时出院科别病房实际住院门（急）诊诊断疾病编码一疾病编码.一疾病编码.病理号一药物过敏口1.无2.有，过敏药物:.死亡患者尸检口1是2.否血型口1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查科主任责任护士.主任（副主任）医师进修医师病案质量口1.甲2.乙3.丙质控日期.年月质控医师.日住院医师实习医师.质控护士住院医师编码员手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手才K及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I肋助/离院方式1医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转

3、社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前_天_小时分钟入院后一天一小时分钟住院费用（元）：总费用_（自付金额：_）1 .综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：式2）一般治疗操作费：_（3）护理费：（4）其他费用：2 .诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3 .治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费:）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费:）4 .康复类：（11）康复费：5 .中医类：（12）中医治疗费：6 .西药类：

4、（13）西药费：（抗菌药物费用：）7 .中药类：（14）中成药费：_（15）中草药费：一8 .血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9 .耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：一（22）治疗用一次性医用材料费用：（23）手术用一次性医用材料费：10 .其他类：（24）其他费：转入方式口1.转自医联体_2.社区医院转入3.其他口常生活能力评定量表（入院）得分日常生活能力评定量表（出院）得分临床路径口0.未入路径1.完成2.变异3.退出抗生索使用情况：使用1.使用2.无目的口1预防2.治疗方案口1.单独

5、用药2.联合用药使用天数天传染病报告口1.有2.无特级护理天数天护理级别口1一级护理2.二级护理3.三级护理住院期间是否出现危重口1.是2.否是否有非计划二次手术口1.有2.否住院过程中有无进入重症监护室：1.是2.否重症监护室名称进入时间：_转出时间诊断符合情况入院与出院口1.符合2.不符合术前与术后口1.符合2.不符合临床与病理口0.未做1.符合2.不符合3.不肯定主要诊断出院情况口1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他说明：（一）医疗付费方式1城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用二