2023后疫情时代的高血压急症患者管理(全文).docx

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1、2023后疫情时代的高血压急症患者管理(全文)高血压急症是相关专科医生临床中经常面对的急危重症之一,其临床表现复杂,涉及ICU、神经外科、急诊科等多个科室。在世界范围内高血压急症的病死率和致残率居高不下,严重影响患者生命健康。新冠肺炎患者合并基础性疾病患者中有12.8%合并高血压,新冠肺炎死亡病例中合并高血压患者病死率为6.0%o高血压急症已成为新冠肺炎患者面临的严峻挑战。对于新冠肺炎患者合并高血压急症患者,应该如何进行血压管理呢?为此,医脉通特邀中国医学科学院阜外医院术后恢复中心副主任,SICU主任陈祖君教授围绕新冠肺炎患者合并高血压急症的病生理学机制、血压管理原则和用药选择分享见解。访谈精

2、要如下,与读者共享。问题1:从疾病病生理角度,请您跟读者介绍一下为什么对于新冠患者更需要警惕高血压急症。新型冠状病毒主要通过S蛋白与血管紧张素转换酶2(ACE2)结合入侵肺组织细胞,导致ACE2水平下调和血管紧张素II(AngH)水平上调,后者是导致血压升高甚至高血压急症的重要因素。此外,新型冠状病毒肺炎(C0VID-19)的主要病理环节之一是微循环障碍,而重症COVID-19导致体内细胞因子等炎症介质激活,甚至后期产生炎症风暴等应激状态可进一步加重高血压和心脏负荷,显著增加了患者的血压管理难度和死亡风险。另一方面,高血压是导致主动脉夹层的重要危险因素之一。而从临床实践来看,COVID-19合

3、并主动脉夹层患者增多,提示C0VID-19患者的血压管理不理想,亟需有效改善。问题2:对于新冠肺炎合并高血压或高血压急症患者的血压管理,在治疗中有哪一些是非常关键需要医护人员关注的?C0VID-19,尤其是早期(5天内)感染的C0VID-19患者,发生高血压急症的治疗策略选择受限,主要包括:一方面,早期新冠肺炎需要抗病毒治疗,而抗病毒治疗药物与降压药物存在相互作用,需降低降压药物剂量。降压治疗还可能导致COVID-19患者的不良事件风险,尤其表现在炎症应激、微循环障碍和肺功能方面。另一方面,重症C0VID-19常发生于老年患者,并存多重临床情况,导致降压药物的选择受限。因此,COV1D-19合

4、并高血压患者临床风险高、管理难度大,最终导致预后不良,针对机制早期控制血压、预防高血压急症和并发症风险至关重要。问题3:对于新冠肺炎合并高血压或高血压急症患者血压管理的用药选择,在您看来,需要注意哪些方面?无论对于是否进行过手术治疗的新冠肺炎患者,高血压急症的血压控制是在保证重要脏器灌注基础上的迅速降压。在药物选择方面,建议尽快静脉应用合适的降压药控制血压,以阻止靶器官进一步损害,降低并发症并改善结局。首先,血压控制方案应当针对新冠肺炎患者发生高血压的病生理机制,尽可能实现协同干预效应。以肺微循环为主的微循环障碍可能是COV1D-19发生急性呼吸窘迫综合征(ARDSX甚至多器官功能障碍综合征(

5、MODS)的主要病理机制。此外,基于微循环流出道的平滑肌细胞主要是肾上腺素能Cd受体。因此,在C0VID-19导致的微循环障碍的防治上,联合婿上腺素受体阻滞剂可能提高疗效。盐酸乌拉地尔是选择性Cd受体阻滞剂,对于C0VID-19合并高血压急症的患者,应用盐酸乌拉地尔在有效控制血压的同时,能够有效降低外周血管阻力、增加心排出量和改善组织血液灌注,进一步减少C0VID-19患者全身炎症反应导致的微循环障碍和休克风险。此外,对于新冠肺炎合并高血压急症患者,在降压治疗的同时,实现肺功能和肺循环功能的改善。既往多项研究结果显示,盐酸乌拉地尔能够显著改善肺血流动力学和气体交换功能,主要体现在以下3个方面:

6、一、对于肺动脉高压(PAH)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,应用盐酸乌拉地尔静脉注射能够显著降低平均肺动脉压、肺毛细血管楔压和肺血管阻力。二、沉默性低氧是新冠肺炎患者常见问题,对于存在沉默性低氧的新冠肺炎患者,硝普钠可进一步加重患者低氧,增加患者死亡风险。此外,尼卡地平会提高心率,直接增加心肌耗氧,导致心律失常和患者死亡。而盐酸乌拉地尔不增加肺血分流率,不降低动脉血氧分压,运动时SvO2和SaO2均显著上升。三、应用盐酸乌拉地尔在降低血压的同时,在静息时和运动时均不增加、甚至降低心率水平,而在运动时能够显著增加心脏每搏输出量,心脏指数有增加趋势,最终改善有效循环血量。因此,对于COVID-

7、19合并高血压急症患者,盐酸乌拉地尔在实现降压获益的同时,或能进一步改善C0VID-19患者的肺循环,在降低肺血管阻力的同时不增加肺血分流,最终实现静息和运动时的肺功能获益。另一方面,安全性是选择降压药物的重要因素,应尽可能降低不良事件风险,尤其是MACE事件风险。在COVID-19合并高血压急症的治疗方面,盐酸乌拉地尔选择性阻断Od受体功能,因此与硝普钠、受体阻滞剂和钙通道阻滞剂相比,盐酸乌拉地尔对心率的影响较小,无反射性心动过速,不增加心肌耗氧量、水钠潴留和心肌缺血风险。此外,盐酸乌拉地尔对肺功能影响较小。多项研究结果显示,与硝普钠相比,盐酸乌拉地尔不降低PaO2、不增加心排出量Qs/Qt,不抑制低氧性肺血管收缩;对于COPD患者,应用盐酸乌拉地尔时1秒用力呼气量(FEV1)和支气管激发试验等肺功能指标均无显著性变化,而受体阻滞剂存在相对禁忌症。盐酸乌拉地尔也不显著影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性,鉴于SARS-CoV-2感染可能导致ACE2表达下调,所以RAAS抑制剂能否应用于CoV1D-19合并高血压患者,目前尚不明确,主要推荐降压药物包括静脉用娟上腺受体阻滞剂。

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