医院急诊科休克患者疾病健康教育指导.docx

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1、医院急诊科休克患者疾病健康教育指导（一）休克的基础知识什么是休克？休克是指在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致以机体组织血流灌注不足为特征的循环衰竭状态。休克发病急骤，进展快，若未能及时发现和治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。引起休克的病因有哪些？1）血容量不足大量出血（内出血或外出血）、失液（呕吐、腹泻、过度利尿等）、失血浆（烧伤、腹膜炎、创伤、炎症）等原因，血容量突然减少。2）感染常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、败血症等。3）过敏常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异

2、体蛋白等而引起。4）心源性因素常继发于急性心肌梗死、心包填塞、心肌炎和严重的心律失常等。5）神经源性因素剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等刺激，引起反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少。休克如何分类？根据休克的病因分类，可分为低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克五大类。外科最常见的休克是什么？低血容量性休克和感染性休克在外科中最常见，其中低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克。什么是失血性休克？失血性休克指由于大血管破裂和脏器（肝、脾）破裂出血所致机体失血量过大，超过机体代偿功能，不能提供足够的组织灌注及氧供。临床上最常见的就是急性发作的失血性休克。什么是创伤性休克？

3、机体遭受严重创伤后，发生了重要器官损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足，以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的临床综合征。其严重程度与创伤的性质、程度、失血量等情况有关。什么是感染性休克？各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身性感染，同时伴有低血压和组织灌注不足，且经充分扩容后低血压和组织灌注不足状态仍持续存在，或必须应用血管活性药物才能维持血压正常，此种情况称为感染性休克。感染性休克是全身性感染的特殊类型。如何区分“冷休克”与“暖休克”？“冷休克”属于低动力型休克，亦称低排高阻型休克，其血流动力学特点是心脏排血量低，外周血管阻力高，由于皮肤血管收

4、缩，血流量减少，使皮肤温度降低。此型休克在临床上最为常见，低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克和大多数感染性休克均属此类。“暖休克”属于高动力型休克，亦称高排低阻型休克，其血流动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高。部分感染性休克属此类。休克导致的病理生理变化是什么？有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及由此引起微循环障碍、代谢改变及内脏器官的继发损害是各类休克的共同病理生理变化。休克有哪些临床表现？休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为休克前期、休克期和休克晚期。1）休克前期失血量低于20%。此期是机体的代偿期，患者中枢神

5、经系统兴奋性增高，患者表现为精神紧张、烦躁不安；面色苍白、四肢湿冷；脉搏、呼吸增快，血压变化不大；但脉压减小（V30mmHg）；尿量正常或减少（2530m1h）。若处理及时得当，休克可很快得到纠正。否则病情继续发展,很快进入休克期。2）休克期失血量达20%40%。此期患者表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发劣、四肢湿冷；脉搏细速（大于120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；出现代谢性酸中毒的症状。3）休克晚期失血量超过40%。患者意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发劣，甚至出现淤点、淤斑，四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；

6、若皮肤黏膜出现淤斑或消化道出血，提示病情已发展到D1C阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发劣，吸氧不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期患者多继发多器官功能衰竭而死亡。如何诊断休克？有典型的临床表现，结合收缩压降低至90mmHg以下，多数在708OmmHg甚至更低,脉压小于2OmmHg,即可诊断为休克。对高血压患者，若血压下降过多表明有休克状态存在。需要注意的是低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。低血压常见有哪几种情况?(1)急性低血压指血压由正常或较高水平突然显著下降，见于休克、晕厥和急性运动性血管麻痹。(2)慢性低血压指血压处于持续性低水平状态。(3)体位性

7、低血压(直立性低血压)指在卧位时血压正常或增高，而当患者突然取直立位时，立即出现显著的血压下降。休克的辅助检查的意义是什么？1)实验室检查(1)血常规红细胞计数、血红蛋白值降低可提示失血,反之提示失液。(2)血生化检查了解患者是否合并多器官功能衰竭、细胞缺氧及酸碱平衡失调的程度等。(3)凝血功能当血小板计数低于80X1071,凝血因子I小于15g1,凝血酶原时间较正常延长3s以上时应考虑DIC的发生。(4)血气分析PaeO2高于60mmHg(8kPa)、吸入纯氧后仍无改善，提示有ARDSo2)影像学检查可以查明有无骨骼、内脏或颅脑的损伤。3)B超检查有助于发现原发病灶。4)血流动力学检查包括中

8、心静脉压(CVP)：CVP降低表示血容量不足，CVP增高提示有心功能不全。肺毛细血管楔压(PCWP)；降低提示血容量不足，增高提示肺循环阻力增加。心排血量(CO)和心排血指数(CI)：休克时,多见Co降低，但某些感染性休克患者可见增高。5)后穹窿穿刺可抽出不凝固血液，有助于诊断。如何第一时间判断休克？休克指数法：用于粗略估计失血量及休克程度分期，快速判断病情，提高诊疗效果。休克指数二脉率/收缩压，正常值为0.5左右。休克指数1.0,轻度休克，血容量减少10%30%；休克指数21.5,中度休克，血容量减少30%50%；休克指数22.0,重度休克，血容量减少50%70%。(二)休克的救护休克患者如

9、何急救？(1)休克患者原则上应就地抢救，避免过多搬运和远距离的转运。(2)体位：最适宜的体位是抬高头和躯干20。30。，抬高下肢1520oo以增加回心血量及改善呼吸困难。休克伴昏迷患者取平卧位，头偏向一侧。(3)吸氧：给氧前应注意清除呼吸道分泌物和异物，保持呼吸道通畅，以达到有效供氧。一般采用鼻导管给氧,氧流量为461min,缺氧严重者通过面罩给氧，必要时机械通气支持增加供氧。(4)迅速建立静脉通道：立即建立2条或以上静脉通道，目前多主张进行深静脉插管，保证输液途径通畅。静脉输液可迅速补充有效血容量，是纠正休克的最根本措施。(5)遵医嘱准确、及时使用抗休克药物，如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素

10、等。(6)及时采集血标本送检，查血型及进行交叉配血等。(7)留置导尿管，观察每小时尿量，监测肾功能。(8)必要时放置CVP导管监测CVP；心电图检查有无严重心律失常、心肌梗死等。(9)保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温，调节室温为2228oCo对伴有高热的感染性休克患者应予以降温。(10)凡有活动性出血时，如腹腔脏器破裂出血时，可在快速扩容的同时做好术前准备积极进行手术止血。休克患者怎样合理补液？(1)补充血容量、及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。及时补充血容量，时间较短的休克，特别是低血容量性休克，可较快地纠正。原则上失血补血，失液补液，丢失多少补多少。补液种类一般为先快

11、速输入一定量的晶体液,如生理盐水、平衡盐溶液等，以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液，如全血、血浆和低分子右旋糖酎等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。低分子右旋糖酎可改善微循环,能吸附于红细胞、血小板表面及其血管内壁，预防和治疗弥散性血管内凝血。治疗之初一般主张不用或少用等渗或高渗葡萄糖溶液。(2)休克时补充的晶体液量和胶体液量很大，不仅要补充已丢失的血容量，还要满足毛细血管床扩大的需要。休克时间越长，症状越严重，需要补充的液体越多。因此，在扩容过程中应根据心、肺功能、失血量、失液量、血压及CVP值随时调整输液量和速度。若CVP和血压均低，提示血容量不足，应快速大量补液；若血压降低而CVP升

12、高，提示右心功能不全或血容量超负荷，应减慢速度，限制补液量，以防肺水肿及心力衰竭。休克患者的病情变化如何监测？1)意识和表情意识和表情的变化能反映中枢神经系统血流灌注情况。脑组织灌注不足、缺氧，表现为烦躁、淡漠、意识模糊或昏迷等。严重休克时细胞免疫反应降低，患者由兴奋转为抑制，表示脑缺氧加重，病情恶化。2)生命体征血压和脉压：早期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。若血压逐渐下降甚至测不到，且脉压减少，则说明病情加重。脉搏：休克早期脉搏加快，随病情加重，脉搏会变细弱，甚至摸不到。呼吸：呼吸次数及节律，有无呼吸急促、变浅、不规则；呼吸大于30次/分或小于8次/分表明病情危重。体温：患者体

13、温是否偏低或高热。多数患者体温偏低，感染性休克患者有高热，若体温突然升至40。C或骤降至36寸，提示病情危重。3）皮肤色泽及温度患者皮肤和口唇黏膜有无苍白、发缉、呈花斑状、四肢湿冷或干燥、潮红、手足温暖。补充血容量后，四肢有无转暖、皮肤是否变干燥。4）尿量尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。若患者尿量少于25m1h,表明血容量不足；尿量大于30m1h时，表明休克有改善。应在护理的过程中记录每小时尿量，有利于病情判断。休克并发症如何观察？休克肺、急性肾功能衰竭、心功能不全及DIC是引起休克死亡的常见并发症。1）休克肺注意观察有无进行性呼吸困难、呼吸频率加快；有无进行性严重缺氧，经一般氧疗不能

14、纠正，PaO270mmHg并有进行性下降的趋势。如有上述表现应立即报告医生，及时处理。2）急性肾功能衰竭如血容量已补足，血压已正常或接近正常，而尿量仍小于20m1h,并对利尿剂无效者，应警惕急性肾功能衰竭的发生。3）心功能不全如血容量已补足，CVP高于12CmH20,无酸中毒存在，患者血压不升，提示心功能不全。4)DIC休克时间较长的患者，若患者皮肤有淤点、淤斑或血尿、便血等，应考虑D1C的发生。休克时血气分析有何意义？休克的发展及严重程度常与动脉血气改变一致。通过血气分析有助于了解酸碱平衡情况，对掌握患者病情发展有重要的参考意义。休克时，因缺氧，可出现PH值和Pa02降低，而PaC02明显升

15、高。若PaCO2超过6.6kPa(50mmHg)而通气良好，提示严重肺功能不全。PaeO2高于8kPa(60mmHg).吸入纯氧后仍无改善，提示有急性呼吸窘迫综合征。抗休克的血管活性药物有哪些？血管活性药物是休克治疗时常用的药物，常用的血管活性药物分为以下两大类。1)血管扩张药在补足血容量的情况下应用。多巴胺:能增加心肌收缩力，增加心排血量，选择性地扩张内脏血管,特别是肾脏血管，提高肾小球滤过率，并使皮肤及黏膜血管收缩，使血压稳定在一定水平；阿托品、山前若碱等抗胆碱药：可解除平滑肌痉挛、舒张血管、改善微循环，常用于感染性休克的治疗。2)血管收缩剂常用去甲肾上腺素和阿拉明(间羟胺)，均使小血管收缩，提高血压。应用血管收缩剂以小剂量、低浓度、短时间为宜。去甲肾上腺素对肾动脉收缩作用较强;阿拉明较去甲肾上腺素作用缓和、持久，对肾血管收缩作用较轻。使用血管活性药物时应注意什么？1)浓度和速度血管活性药物静脉输注时应从低浓度、慢速度开始，先慢后快，调整滴注速度使收缩压维持在9Omm1Igo2)动态调整每510min测1次血压，血压平稳后每1530min测1次。根据血压测定值动态调整药物浓度和滴注速度，以免血压骤升或骤降引起不良后果。3)皮肤的观察严防药液外渗，如发现输注部位红肿、疼痛，应立即更换输注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死。注射