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1、医院重症医学疑难病例讨论记录时间:202*年8月2日地点:重症医学科办公室主持人:记录人:特觉日洛参加人员:患者姓名:陈玉芬性别:女病室:重症医学科床号:*病案号:*诊断:1、肺部感染2、2型糖尿病3、压疮主要病情及护理难点:患者因“咳嗽、咳痰3十天,呼之不应6+小时”入院,呈昏迷状,营养较差,全身皮肤黏膜无黄染及瘀斑瘀点,浅表淋巴结不大,左眼白内障,右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者舐尾部有一约8cmX10cm三期压疮,皮肤已破溃,基底呈粉红色,右侧腰背部有两根IcmX1.5cm皮肤发红,压之不褪色,左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红,压之不褪色,右足外踝及足后跟之间有一约0.5c
2、mX0.5cm的皮肤发红,压之不退色,右足有一约15cmX1cm皮肤发红,压之不退色,生理反射存在,病理征未引出。立即给予吸痰,面罩吸氧,并予头抱美嗖抗炎,澳己新化痰,及补液对症治疗,患者血氧饱和度仍较低,邀请麻醉科于床旁行气管插管,并继续给予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。讨论:徐*护士:患者压疮已发生,应防止压疮的进一步加重,应采取相应措施。比如:创面使用生长因子喷涂,使用人工皮敷贴,疼痛能尾部减压。王*护师:患者肺部有感染,反复咳嗽、咯痰,在护理过程中,适时协助患者拍背咯痰,观察痰液的性状及颜色。钟*:患者病情危重,食欲差,肺部有感染,入院前体温最高至40度,做好无菌操作,预防感染,按时翻身,做好皮肤护理,防止口腔感染。阿合伍佳护士:患者有糖尿病病史,需严格监测血糖。向患者家属详细交代患者需要的饮食。赵*护士:患者病情危重,密切观察生命体征,瞳孔变化,随时告知医生。患者卧床,交接班要做好皮肤情况的交接。廖*护师:随时观察患者瞳孔变化,及时清理呼吸道防止误吸,保持呼吸道通畅。主持人总结:患者病情危重,密切观察生命体征,保持呼吸道通畅,适时吸痰,遵医嘱及时、按点用药,护理操作应细致,轻柔。患者病情要与家属做好沟通,让家属随时了解患者病情变化