内科主治医师考试辅导　第10章 风湿与临床免疫学.docx

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1、风湿免疫疾病目录风湿性疾病概论类风湿关节炎系统性红斑狼疮风湿性疾病概论一、分类及范畴1 .弥漫性结缔组织病：简称结缔组织病，属自身免疫病。本组疾病多因自身免疫性炎症反应而引起组织器官的损伤,血清中出现多种自身抗体是其最大的特点，组织病理上多有血管炎改变。病变累及多个系统，临床表现及预后因累及系统的不同而有相互重置和差异。属于本组疾病的有： 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎（RA） 原发性干燥综合征（pSS） 系统性硬化病（SSc） 多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 血管炎2 .脊柱关节病本组疾病的特点为：附着点炎;脊柱逐渐强直;HLAB27的强相关性。包括强直性脊柱炎（AS）、反应性关节

2、炎、银屑病关节炎、炎症性肠病性关节炎等。正常张门性力驻炎避者3 .退行性变骨关节炎：因关节软骨的退行性变而造成关节功能的障碍，见于负重关节,如膝、酸关节。4 .与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风性关节炎、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等。5 .和感染相关的关节炎：如肠道感染后反应性关节炎、链球菌感染后的风湿热等。6 .肿瘤相关的风湿病：原发性如滑膜瘤、滑膜肉瘤等；继发性如多发性骨髓瘤、转移瘤等。7 .神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变如周围神经受压、神经根受压等、雷诺病等。8 .骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等。9 .非关节性风湿病：关节周围病

3、变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他疼痛综合征如精神性风湿病等。10 .其他：如周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动肝炎等。二、结缔组织病相关的血清特异性自身抗体病名ANA谱抗磷脂抗体ANCA抗角蛋白抗体谱SLE抗dsDNA抗体抗心磷脂抗体少见抗组蛋白抗体狼疮抗凝物抗Sm抗体梅毒血清试验反应假阳性PSS抗SSA抗体抗SSA抗体抗心磷脂抗体少见抗SSB抗体MCTD抗RNP抗体（高滴度）DM/PM抗合成酶(Jo-1, PL-7, PL-12)抗体抗SRP抗体抗Mi2抗体SScACA （抗着丝点）抗体抗Scl-70抗体抗核仁抗体RAAPFAKAAFA抗CCP抗体ANCA相关性血管

4、炎ANCA肉芽肿性多血管炎（GPA）SC-ANCA(PR3)显微镜下多血管炎（MPA）P-ANCA(MP0)变应性肉芽肿血管炎（CSS）P-ANCA(MPO)三、常见关节炎的关节特点（一）类风湿关节炎以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病，特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵最常见。可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。（二）骨关节炎以关节软骨变性、破坏和骨质增生为主的慢性非炎症性退行性病变，中年以后多发。（三）脊柱关节病侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统

5、炎症性疾病，临床特征：具有家族聚集倾向；与HLA-B27相关；附着点病；伴或不伴脊柱炎的炎骼关节炎；非对称性炎性外周关节炎;常伴以下表现：眼炎，口腔、肠道、生殖道溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，坏死性脓皮病及血栓性静脉炎；类风湿因子阴性。（四）痛风性关节炎：起病急骤，典型的表现为单侧第一跖趾关节的红肿热痛,疼痛剧烈，初发时数天内可自限，但可有复发。（五）其他常见结缔组织病：均可累及关节，但无上述典型过程。四、结缔组织病的诊断对于下列情况者应考虑到本类疾病的可能：1 .慢性病程；2 .多系统损害；3 .血清出现自身抗体；4 .受损组织病理示慢性炎症细胞浸润，应与慢性感染（结核病、HIV感染）

6、、血液系统肿瘤（恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤）等鉴别。五、常见抗风湿药及应用原则（一）非留体抗炎药（NSA1DS）有镇痛、解热、抗炎作用，对肌肉、关节、关节周围的软组织的疼痛和肿胀有一定缓解作用，常用的对症药物，常用的有布洛芬、双氯芬酸、蔡普生等。最常见的不良反应为胃肠道不良反应,最严重的出现黏膜溃疡、出血、穿孔等。其他少见的不良反应有肾、肝受损及皮疹等。（二）糖皮质激素（GC）具有强大的抗炎作用，是某些结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎（多肌炎）等的首选治疗药物,临床应用时应掌握适应证及各个病所需的药物剂量与用法，以发挥其最大疗效，尽可能减少其不良反应。（三）改善病情的抗风湿药（DM

7、ARDs）本类药物起效较慢，又名慢作用药物，在治疗时必须及早应用这类药物。各个风湿病所选用DMARDs不相同，具有对不同免疫成分的抑制作用，又名免疫抑制剂。不良反应除一般共有的胃肠道反应外，各有其突出的严重不良反应。常用慢作用抗风湿药如下：1 .甲氨蝶吟（MTX）：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使噂吟合成受抑制，同时具抗炎作用。每周剂量为7. 520mg, 口服为主，亦可静脉注射或肌注。46周起效,疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后大多数能恢复，是目前治疗RA的首选DMARDso2 .柳氮磺毗咤：剂量每日2g,分23次服用，由小剂量开始，对磺胺过敏者禁用。3 .来氟

8、米特：主要抑制合成啥咤的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑制。4 .羟氯瞳和氯瞳：不良反应较少，长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变。每612个月宜做眼底检测，少数患者服用氯喳后出现心肌损害。5 .金制剂：每日剂量6mg,分两次口服，3个月后起效，不良反应少，适于早期或轻型患者。6 .青霉胺：不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、异味、肝肾损害等。7 .雷公藤总武：有抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。不良反应主要是对性腺的毒性,出现月经减少、停经、精子活力及数目降低。其他不良反应还包括皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。8 .硫晚喋吟：抑制细胞的合成和功能。口服剂

9、量为每日lOOmg,病情稳定后可改为每日50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。9 .环抱素：每日剂量为35mg/kg,分12次口服。其突出的不良反应为血肌酎和血压上升，服药期间宜严密监测。10 .环磷酰胺（CTX）：冲击疗法,每次剂量1016mg/kg,加入0. 9%氯化钠溶液500ml内,静脉缓慢滴注，时间要超过1小时。CTX的不良反应包括：胃肠道反应、脱发、肝损害、血白细胞减少等，应定期作检查。当血白细胞V3X109/L时,暂停使用。1L吗替麦考酚酯：其活性代谢物为霉酚酸酯。剂量为0.751.0g,每日2次口服。本药可与激素或其他免疫抑制剂同时应用，对白细胞、肝肾功能影响很小。（四）

10、生物制剂：包括针对细胞表面分子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如TNF-a抑制剂、IL1受体拮抗剂等。副作用：皮疹、恶心、腹泻和感染（如结核复发）。（五）辅助性治疗：静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等有一定疗效，作为上述治疗的辅助治疗。类风湿性关节炎一、病因和发病机制本病与病人本身的遗传背景（HLADR4的亚型）、性别、环境中感染因子等因素有关。发病机制与涉及抗原（外来或自身）、抗原递呈细胞、淋巴细胞、细胞因子等介导的异常免疫反应有关。二、病理在急性期滑膜充血水肿,有大量中性白细胞浸润，滑膜炎症大量渗出，出现关节腔积液，关节液的中性白细胞数明显增加。慢性期滑膜的滑膜变得肥厚形如绒毛,又

11、称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，破坏性很强，造成关节破坏和畸形。晚期滑膜被纤维组织所代替。另一病理改变为血管炎，可以发生在关节外的任何组织，临床上的类风湿结节就是血管炎的一种表三、临床表现1 .关节表现（1）关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节，其次为膝、趾、肘、肩、踝、颍颌关节等，对称性,伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。（2）关节肿胀：由于关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。类风湿关炎拊间关0极影静鬃.关节.零描关就能蚁*联（3）晨僵：本病活动期的晨僵最为明显，可持续达1小时以上。（4）关节畸形：常出现于病程的中晚期时，多由关节软骨与

12、骨破坏或关节周围肌腱、韧带受损害后引起，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。（5）关节功能障碍：急性期多因关节肿痛引起，晚期多因关节畸形所致。1级能正常进行各种工作和H常生活活动。II级能正常的进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。HI级能正常的进行各种日常生活活动，不能胜任工作。IV级各种日常生活和工作活动均受限。美风a麦(n*2 .关节外表现（1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现,大多出现在关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，它的存在常提示本病的活动。（2）小血管炎：可出现皮疹、指甲小面积皮肤梗死、指端坏疽、腿部溃疡，指端感觉神经功能障碍，巩膜炎等。（3）肺部病变：肺部可表

13、现为肺间质病变、胸腔积液、结节样改变、胸膜炎、肺动脉高压等。（4）心脏病变：心包受累最常见，可有心包积液、瓣膜等受累。（5）胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、食欲减退、甚至黑便，多与抗风湿药物尤其是非留体抗炎类药，很少由RA本身引起。（6）神经系统受累中枢神经系统病变：多继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤或类风湿结节压迫硬脑膜或脑干损伤。外周神经病变：多表现为外周神经被关节周围的炎症组织压迫出现的相应表现，如正中神经受压引起的腕管综合征，或因小血管炎引起的缺血性多发性单神经炎。（7）血液系统受累：贫血，血小板增多，嗜酸性粒细胞增多表现。（8）干燥综合征：合并者不少见。（9）其他：肾淀粉样变、肝

14、酶升高、前葡萄膜炎等。大威廉姆斯在2011年美网第二轮因干燥综合征退赛。大威表示比赛中她仍会受困于疾病：“我是一名自身免疫性疾病患者，今后可能没法儿像正常人一样,但在我看来，100驱投入比赛才是最重要的”。I、实验室检查1 .常规检查轻至中度贫血、血小板增多、白细胞及分类多正常，血沉增快、C反应蛋白升高。2 .特殊检查（1）类风湿因子：一种自身抗体，出现在60%70%木病患者的血清中，提示疾病活动，但对本身特异性差，在原发性干燥综合征等其他结缔组织病、慢性感染等亦可.出现本抗体。（2）抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APE）可出现在30驱的本病患者，对RF （一）的早期病人的诊断有帮助。抗CCP抗体可在RA发病的早期其至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。（3）关节滑液中白细胞增多：提示炎症反应的存在。（4）关节X线片：本项检查对疾病的诊断、关节病变的分期、病变演变的监测很重要。