最新：变应性支气管肺曲霉病的诊断和治疗（全文）.docx

《最新：变应性支气管肺曲霉病的诊断和治疗（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：变应性支气管肺曲霉病的诊断和治疗（全文）.docx（5页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：变应性支气管肺曲霉病的诊断和治疗（全文）变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病,表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2023年修订版）是对2017年变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识的更新。一、诊断诊断ABPA应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果,主要包括：（1）哮喘或慢性咳喘病史X2）血清总IgE升高,通常1000m1;（3）血清曲霉S1gE升高,或皮肤试验曲霉速发反应阳性；（4）血清曲霉S1gG升高；（5）胸部影像学检查显示支气管扩张。其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳黏液栓、外周血嗜

2、酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和（或）黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等38,43z44z4502013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）专家组提出了ABPA诊断标准30,简洁实用，有助于及时或早期诊断ABPA,及时治疗，改善疾病预后。因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条。1 .相关疾病：(1)哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘；(2)其他疾病：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。2 .必需条件：同时具备:(1)血清烟曲霉S1gE水平升高(0.35kA1)或烟曲霉皮肤试验速发反应

3、阳性；(2)血清总IgE水平升高，通常1000U/m1,但如果满足其他条件，41000m1也可考虑诊断。3 .其他条件:(1)外周血嗜酸性粒细胞0.5x109个/1;使用激素者可正常，以往的检查结果可作为诊断条件；(2)影像学与ABPA一致的肺部阴影：一过性病变包括实变、结节、牙膏征或指套征、游走性阴影，早期轻度的支气管扩张经治疗后可恢复；持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；(3)血清烟曲霉S1gG抗体升高。在具有相应的临床或影像学表现的患者如外周血总IgE水平明显升高例如500U/m1),即需警惕ABPA可能，应进行血清曲霉S1gE检测(或皮肤试验)、曲霉S1gG检测等。在缺乏上述检测

4、条件的情况下，应转至具有条件的医院进一步诊治。ABPA的临床表现缺乏特征性，尤其是在疾病的早期，可被误诊或漏诊多年，但哮喘是最常见的临床表现。建议对所有哮喘患者进行血清曲霉S1gE检测和(或)曲霉变应原皮肤试验，以明确曲霉致敏情况。对于曲霉致敏的患者,应行进一步检查以及时明确是否存在ABPA。对于存在曲霉致敏，但尚未达到ABPA诊断标准的患者应定期随访，以便在出现支气管扩张或肺功能明显受损之前获得及时诊断。二、治疗ABPA的治疗目标包括控制症状,预防急性加重,防止或减轻肺功能受损，预防支气管肺结构出现不可逆性损害。ABPA患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制症状、减少急性发作非

5、常重要。药物治疗在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。(-)激素治疗口服激素是ABPA的基础治疗,能有效抑制过度免疫反应，并减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化。大部分患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收(图5I口服激素的剂量及疗程取决于临床分期20有研究提示，中等剂量激素与高剂量激素在治疗效果上相当，同时不良反应更少48JO对于并发哮喘急性发作期的ABPA患者，推荐中等剂量口服激素，以尽量减少激素带来的不良反应。高剂量激素并不能为患者带来进一步疗效获益,也不会延缓其进展为激素依赖性A

6、BPA的时间30oI期和HI期患者使用的泼尼松起始剂量推荐为0.5mg/kg,1次/d2周名强以0.25mg/kg,1次/d,46周；然后酌情减量，建议每2周减510mg,可隔日给药2,30o治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程因人而异。IV期患者可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。合并糖尿病的患者应尽可能减少激素的剂量，并密切监测血糖，及时调整降糖药物49o关于单用口服激素和口服激素联合抗真菌药物的疗效比较，国内的回顾性研究表明联合治疗可延缓ABPA患者首次出现急性加重的时间50,而印度的1项随机对照试验也发现联合治疗组患者急性加重减少的趋势51o在口服激素与伊曲康嘤（itraco

7、nazo1e）联用时，需注意其相互作用可能导致糖尿病控制的恶化52o激素静脉冲击疗法可能对于难治性、长期使用激素但病情恶化的ABPA患儿有益53;对于部分囊性纤维化合并ABPA的IV期患者,急性发作且对口服激素和抗真菌药物无反应时，短时间（3d）激素静脉冲击疗法可有效54,55o单独使用吸入激素（ICS）并无临床获益56,57o但全身激素减量至10mg/d（泼尼松当量）时联合使用ICS可能有助于哮喘症状的控制，并减少全身激素用量。（二）抗真菌药物抗真菌药物通过减少气道真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。抗真菌药物可以改善症状减少口服激素的剂量,减少反复急性加SI58,59,对于具有中心性支气

8、管扩张患者的初始治疗，口服激素依赖或激素治疗后复发的患者,建议使用抗真菌药物。伊曲康嘤可减轻症状,减少口服激素用量，同时降低血清总IgE水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目58,60,61o有研究发现伊曲康嘤单药或泼尼松单药治疗ABPA急性加重，均显示出明显疗效58,62,但伊曲康嘤具有更少的不良反应62o伊曲康嘤联合泼尼松治疗ABPA,治疗后1年内急性加重率较泼尼松单药治疗组低，且1年内急性加重率可降低10%以上51o成年患者伊曲康嘤常规用量为200mg次，口服，2次/d,疗程46个月;如需继续用药，可考虑减至200mg次,1次/d,46个月58o伊曲康嘤有口服胶囊和口服液两种剂型。服用胶囊制剂需要

9、胃酸以利吸收，可与食物或酸性饮料一起服用，应避免同时服用质子泵抑制剂和抗酸药；而口服液则需空腹时服用。由于口服伊曲康嘤生物利用度的个体差异大，有条件者建议进行血药浓度监测63o伊曲康嘤的不良反应包括皮疹、腹泻、恶心、肝毒性等63JO因此，建议用药期间监测肝功能。其他嗖类如伏立康嗖（voriconazo1e泊沙康嘤（posaconazo1e）也具有同样的疗效64z65Jo研究发现伏立康嗖单药与泼尼松单药治疗ABPA急性加重，具有相似的效果66o伏立康嗖的用法用量为：200mg次，口服，1次/12h（体重40kg）,或100mg次，口服，1次/12h（体重40kg）67;疗程同伊曲康嘤。伏立康嘤的

10、不良反应包括肝功能损害、肢端水肿、皮疹、恶心、呕吐，均比较少见；视觉异常相对多见，停药后可很快恢复630应用伊曲康嘤、伏立康嘤无效或无法耐受者，亦可试用泊沙康嘤。()生物制剂1 .奥马珠单抗(Oma1iZUmab):奥马珠单抗是重组人源化抗IgE单克隆抗体，通过与IgE的C3区域特异性结合，降低游离IgE水平，同时降低效应细胞表面IgE高亲和力受体FcRI表达而发挥作用。近年的临床研究显示奥马珠单抗治疗ABPA可改善症状，减少口服激素剂量，减少急性加重和住院次数，并改善肺功能68,69,70z71o安全性良好，不良作用少见(主要表现为支气管痉挛、低血压、晕厥、尊麻疹、喉或舌的血管性水肿等对于激

11、素依赖性或长期激素治疗有禁忌的患者可考虑使用。奥马珠单抗的治疗剂量需根据基线血清总IgE和体重，利用剂量表来确定给药剂量和给药频率每2周或4周给药1次)最大的治疗剂量为600mg,每2周1次。建议治疗16周后综合评估疗效,有效者建议继续用药，疗程至少12个月72o考虑到ABPA患者血清总IgE可明显升高，奥马珠单抗的最佳剂量选择仍需进一步研究明确。2 .其他生物制剂：如美泊利单抗(mepo1izumab)、瑞利珠单抗(res1izumab)、贝那丽珠单抗(benra1izumab)、度普利尤单抗(dupi1umab)等，通过阻断2型炎症反应而发挥治疗作用。有个例或小样本研究报道，用于常规治疗无效的ABPA患者，可改善症状，减少急性加重次数73,74,75,不良反应少，但目前不作为常规推荐。