2023单髁关节置换术的失败原因.docx

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1、2023单踝关节置换术的失败原因单踝关节置换术(unicompartmenta1kneerep1acement,UKA)近年来迅速发展，通过对病变间室置换，达到缓解疼痛、改善功能的目的。具有手术创伤小、骨量丢失少、术后康复快、接近生理状态等优点，是治疗膝关节单间室病变的有效方法。随着手术技术、假体设计的提高,UKA取得满意的手术效果假体10年生存率在85%95%.但UKA仍存在着失败返修的风险,其并发症主要是对侧关节间室病变进展、假体松动、假体磨损和活动型衬垫脱位等，而失败通常与以下三个因素有关：病例选择、假体设计和手术技术。UKA失败原因(-)病例选择病例选择是UKA成功的关键一环，而病例选

2、择不当是UKA失败的最常见原因。早期的手术经验显示，UKA主要适用于膝关节单间室骨关节炎(内侧间室或外侧间室)、行走时疼痛、影响生活质量、X线显示对侧间隙和骸股间隙无累及或轻度累及、膝关节活动范围90。以上、屈曲畸形小于5。、膝内翻畸形小于10。、活动量低、没有明显肥胖、年龄在60岁以上、交叉韧带完整的病人。炎性关节病(如类风湿关节炎、色素绒毛结节滑膜炎、牛皮癣性关节炎、假痛风性关节炎)因为进展的滑膜炎可使残存的软骨继续受到破坏、韧带受损松弛、对侧间室病变进展，早期由于未被认识，导致极高的返修率，目前被认为是禁忌证。总结目前单踝关节置换术的病例选择，有学者应用SAW来表示单歌关节置换的病例选择

3、,即膝关节稳定stabi1ity）、力线佳（a1ignment）、磨损局限于一个间室（Wear）o（二）假体设计假体设计方面不足是早期UKA失败的原因之一。早期假体的聚乙烯衬垫过薄，股骨既假体关节面过窄，假体容易磨损和下沉。目前假体聚乙烯衬垫厚度增至68mm以上,股骨既假体关节面变宽，扩大了假体接触面积，减少了局部应力，从而UKA失败率降低。单踝关节假体系统有多种类型，主要不同在于胫骨假体部分，胫骨假体通常分为三种基本类型，分别为全聚乙烯固定型、组合式聚乙烯金属托固定型、活动型。不同类型假体优缺点各不相同。不同类型假体，结果略有不同，失败原因也有差别。表8-1-1单踝关节置换手术结果一览表（三

4、）手术技术近年来报道证实，UKA中长期生存率已经有明显提高，其中手术技术进步是重要的因素。手术技术中，下肢力线、软组织平衡、假体固定是手术成功的三个关键要素。1 .下肢力线下肢力线的矫正对手术非常重要。与TKA相比UKA有很大不同JKA要求术后股骨-胫骨轴线在一条直线上就行而UKA却复杂得多。UKA力线矫正度数目前尚无定论。过度矫形会将应力转移至未置换侧间室，加速未置换侧间室关节炎进展。研究证实，若过度矫形5。，对侧正常间室负荷会相应增加50%-100%o相反，若矫形不足，又会增加置换侧间室假体的负荷，影响假体寿命，亦可导致手术失败。一般认为UKA需要轻度矫形，而不是简单矫正至零度，更不能矫正

5、过度。近年研究表明，当术后的轴对位超过解剖轴内翻2。或外翻6。时，其失败率是其他病例的6倍。轻度畸形，经过骨赘清理后，有时即可以达到满意的力线。如果畸形严重，膝关节需要大幅度矫形时JOUKA不适合,需考虑全膝关节置换(tota1kneearthrop1asty,TKA)o2 .软组织平衡单间室骨关节炎多会伴有不同程度的内翻，软组织相应紧张挛缩或松弛。通过截骨、清除骨赘，软组织可以得到松解平衡。活动型假体手术原则是不对软组织进行松解。固定型假体，大部分医师认为轻微的松解软组织可以接受，但不建议大范围的松解。对于内侧间室骨关节炎，通过截骨和软组织松解，要达到关节可以完全伸直的状态，并且内侧副韧带要

6、稍微松弛而不是过紧。UKA截骨后在假体试模时需要侧方应力试验检查韧带松解情况，一般要求膝关节完全伸展时关节间隙至少要有2mm空隙，否则说明过紧。同样，屈曲间隙至少有2mm,以使聚乙烯衬垫在膝关节屈曲90。时产生作用。总之，对于软组织平衡，目前绝大多数学者都不建议过紧，且宁松勿紧。因为过紧的关节可使聚乙烯衬垫早期破坏，且可使增加的应力转移至另一侧正常关节间室。3 .假体固定假体安放位置不精确，可以导致韧带假体撞击和运动轨迹异常。假体安放位置不佳、后倾角度增大是发生松动失败的重要原因。内翻增加和假体后倾增加会将假体接触面最大应力点向内侧后侧转移，导致胫骨假体松动、骨折、聚乙烯磨损等并发症发生。大多

7、数单既关节系统需要依赖骨水泥固定，在骨水泥固化前，全面彻底的清理骨面并擦拭干净非常必要，一方面可以防止多余骨水泥及碎屑形成术后关节交锁；另一方面可以避免术后假体周缘骨水泥突出对软组织的撞击等。另外，胫骨截骨时要适当减少截骨量，一方面对于保存骨量有利；另一方面接近关节间隙的干髓端处骨质坚硬，假体安置在其上，术后假体下沉和胫骨塌陷风险相对降低。除此之外，手术过程中减少假体植入时的栓孔数目和提高手术器械精确度、保护内侧皮质骨可以有效预防应力性骨折的发生。UKA并发症（一）感染感染是关节置换最严重的并发症。UKA由于创伤小，感染发生率相对低。术后感染最常见的症状就是疼痛，如经过一段时间的无症状期后突然

8、出现疼痛，或休息与主动活动时疼痛均存在，应考虑感染的可能。单踝关节置换感染的诊治方法和全膝关节置换相同，但是放射性核素对此帮助不大。在单踝关节置换术后数年，核素扫描仍常显示固定假体下方骨代谢很活跃，为热区，但这不能说明有感染或者松动。C反应蛋白和红细胞沉降率是很有效的诊断检查，但是在最初的23周可能没有阳性表现。单踝关节置换术后假体周围感染的影像学改变在早期可能出现在对侧间室而于致病菌和慢性滑膜炎所致的软骨溶解，外侧间室关节软骨可变薄和关节边缘的多孔状改变，这类似于急性类风湿滑膜炎的表现（图8-1-1）o最终的假体周围感染的影像学表现就是假体下方有一边界不清晰的X线透亮区，完全不同于大多数功能

9、正常的单踝关节置换术后生理性透亮线。生理性透亮线宽度通常小于2mm,并且被一层纤细的密度增强骨板所限定；病理性的损害更宽，并且透亮带的边缘有特征性病理表现。术前恰当的评估、术中严格无菌操作、术后有效抗生素的合理应用是预防感染的有效方法。单既关节置换感染的治疗包括抗感染治疗、保留假体清创术、一期或二期全膝关节置换翻修。急性感染，可以早期切开清创和静脉使用抗生素控制感染。亚急性或慢性感染，通常采用二期全膝关节置换翻修。（二）对侧关节间室病变进展单踝关节置换仅对病变间室进行置换，对侧间室病变进展是其特有并发症，是手术失败返修的主要原因。（三）无菌性假体松动目前文献报道，UKA术后较全膝关节置换假体无

10、菌性假体松动与胫骨假体下沉发生率高。假体松动也与病例选择、假体材料和设计、手术技术等因素有关。病例选择不当，可能导致术后假体承受应力增加，加速假体磨损，聚乙烯颗粒产生增加，导致骨溶解，进而假体松动；另一方面，局部应力增加可引起假体机械性松动和下沉。病例选择不当是过去UKA术后假体松动主要原因。早期股骨牌假体关节面过窄，松动下沉发生率高。后来股骨既假体关节面加宽，胫骨牌假体聚乙烯衬垫增厚至6mm以上并附加金属托,有效防止了应力集中和聚乙熔衬垫蠕变。选择假体过小和假体安放在松质骨上容易导致假体下沉。除此之外，假体安放位置偏差、年轻、活动量大的病人出现假体松动和下沉的机会增多。单踝关节置换假体松动的

11、可靠征象是金属假体发生移位，如胫骨假体发生倾斜或股骨假体旋转成钩状（图8-1-3）。在骨-水泥交界的区域出现X线透亮区，不一定是松动，需要比较两次不同时间的X线来诊断，鉴别生理性透亮线。有时，需要关节镜下才可确诊。一旦发生假体松动和下沉，一般依据具体情况决定单既翻修或行一期全膝关节置换进行翻修。（四）假体磨损和断裂UKA早期假体设计缺陷，聚乙烯衬垫过薄，磨损快，手术失败率高，因此曾一度遭受冷落和遗弃。目前随着假体设计技术进步和假体材料质量提高，手术技术改进，假体磨损而失败的病例减少。但在年轻的病人人群，活动量大，假体磨损快，返修风险仍相对高。另外，骨溶解也是假体磨损的一个不可忽视的因素。假体磨

12、损加上局部应力增加，易出现假体断裂，但主要发生在金属部件，尤其是股骨假体，金属发生疲劳性骨折不一定需要返修，部分病人若功能良好、无或仅轻度膝关节疼痛，不需特殊治疗，只有存在明显症状者和关节不稳时才进行返修。（五）半月板式假体衬垫脱位半月板衬垫脱位是活动型单踝关节置换假体术后比较常见的并发症，尤其是亚洲人。半月板衬垫脱位原因有多个方面。第一，膝关节屈伸间隙不平衡是主要原因，尤其是屈曲间隙过松，膝关节屈曲外翻应力下内侧间隙会更大，容易半月板脱位。第二，UKA内侧副韧带不能松解，若不注意此点，可能损伤副韧带，导致内侧松弛，容易出现脱位。第三，后方撞击也可以导致半月板脱位，后方骨水泥残留或存在骨赘，可

13、以导致膝关节深屈时与半月板衬垫撞击，进而导致半月板衬垫脱位。我们的经验是在植入半月板前，应用半月板试垫进行测试，检查并确保无撞击。X线检查可以发现衬垫移位的位置，同时还可能提示造成移位的原因，如骨赘、骨水泥残留、金属假体移位等。恰当的软组织平衡、精确放置假体是降低假体磨损脱位的有效方法。半月板衬垫脱位治疗包括闭合或切开复位，更换半月板衬垫（图8-1-4）,反复脱位者或合并外侧间室骨关节炎、内侧副韧带损伤、关节屈伸间隙严重不平衡，需要全膝关节置换翻修。（六）术后骨折术后应力性骨折是UKA一个比较常见的并发症。临床资料证实，应力性骨折发生的原因是，假体置放不准确、胫骨钻孔过深、矫形不足而致置换侧负

14、荷过大。一般发生骨折，可以内固定来处理，全膝关节置换返修也是其中一种有效处理方法。（七）下肢深静脉血栓与肺栓塞下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）形成是膝关节置换常见的并发症，尤其在全膝关节置换术中，一旦发生肺栓塞可能会导致死亡等严重后果。单踝关节置换术由于创伤小、恢复快，下肢深静脉血栓发生率较全膝关节置换低，但目前尚无大规模流行病学资料。基于大量研究，目前对下肢静脉血栓与肺栓塞有了全面认识，循证医学证据显示对关节置换术后病人应用低分子肝素抗凝可以有效降低下肢深静脉血栓形成，机械性预防措施如下肢静脉泵、弹力袜、持续被动活动对预防下肢深静脉血栓也有一定作用。（）术后疼痛

15、UKA术后疼痛缓解率90%96%,然而仍有小部分病人术后感觉疼痛。除感染、假体松动、关节炎进展、应力性骨折等原因所致外，尚有部分关节疼痛难以找到明确原因和有效治疗办法，甚至有些病人因为持续膝关节疼痛而需要进行全膝关节置换返修。其他并发症如伤口延迟愈合、伤口感染或血肿、关节僵硬、关节肿胀、半月板损伤、血管损伤、足滑囊炎等，相对比较少见，故不一一赘述。结论单踝关节置换失败常见原因是手术技术不良，其可导致力线矫正过度而外侧间室退变、假体安装位置不良或不匹配致假体轨迹不良和松动、骨水泥技术不佳而形成游离体交锁或软组织撞击等。另外，由于近端胫骨结构的多孔性，过多的胫骨截骨会引起假体下沉。病例选择不当可能是影响假体使用寿命的最重要因素。有广泛膝关节疼痛的病人单踝关节置换术后会有不完全的疼痛缓解。活动量大的年轻病人相对容易出现失败，需要谨慎。对老年病人来说，选择恰当的病例和良好设计的假体，单踝关节置换可获得不错的效果。单踝关节置换并发症主要是对侧关节间室病变进展、假体松动、活动型衬垫脱位、假体周围感染等。参考文献1部分膝关节置换术周一新，郭万首2郭蜀新，管土坤，刘宁.膝关节单牌置换术失败原因及翻修研究进展.中国修复重建外科杂志.2023,37(02):221-227王一鸣.膝关节单既置换的疗效评价与失败机制分析D.上海交通大学,2023.