颈部淋巴结清扫术护理常规.docx

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1、颈部淋巴结清扫术护理常规(一)术前护理参见头颈科疾病手术术前一般护理常规。1 .评估和观察要点病情评估：评估患者颈部淋巴结大小、数量、质地、活动度、有无压痛；了解患者全身营养状况；评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往史以及全身有无合并症等;评估患者二便及睡眠情况。2 .护理要点：(1)术前检查：专科检查：颈部B超、CT、病理取活检。(2)术前准备：皮肤准备：备颈部皮肤及剃除术侧耳后四指毛发或剃全头。用物准备：根据病情遵医嘱准备一次性负压吸引器1-2个带入手术室。3 .宣教和指导要点病种宣教：告知患者疾病相关知识及手术方式，使患者配合治疗，使手术顺利进行。体位指导：嘱患者术后勿扭动牵拉头

2、颈部，以免影响正常的负压引流及伤口愈合。4 .注意事项（1）手术禁忌：注意患者有无发热、上呼吸道感染等症状，询问患者既往有无心脑血管疾病，如有异常及时通知医生,请相关科室给予会诊，为手术做准备。（2）生活习惯：术前嘱患者养成良好生活习惯，忌烟、酒，适当活动，加强营养摄入，增强体质，为手术做准备。（3）效果评价：评价患者对疾病相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理1 .评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、各种管路是否通畅、皮肤完整性及相关物

3、品的交接。（2）病情评估:密切观察患者病情变化，如生命体征、意识及血氧情况；观察颈部敷料包扎是否牢固、有无渗血及活动性出血；观察颈部伤口负压引流固定是否良好，引流是否通畅，观察引流液的颜色、性质及量；观察面部是否肿胀、口唇颜色等情况；观察药物作用及用药后反应，若有异常及时通知医生处理。（3）并发症的评估：观察患者有无出血、感染、乳糜漏、神经损伤等常见并发症发生。(4)术后不适症状的评估：观察患者有无疼痛、肢体活动障碍、头面部肿胀、发热等常见术后反应，并遵医嘱给予处理。2 .护理要点(1)卧位护理：全麻术后平卧2-4小时后给予患者半卧位，利于伤口引流，缓解头面部肿胀。(2)生命体征的观察：密切监

4、测生命体征变化，尤其是血氧监测，必要时可遵医嘱行心电监护；术后3日测量体温每日4次，体温控制在38.5。C以内，如3日后体温过高超过38.5C,或正常体温突然增高，应给予患者物理降温并及时通知医生。(3)负压引流管的护理：O固定：妥善固定，常用曲别针固定防止其脱落，如固定于患者衣服前襟、床单等；固定的高度均要低于引流口2030cm,平卧时将负压引流器固定于床边，嘱患者勿牵拉引流管。2)观察：观察引流液颜色、性质及量，并认真做好测量及记录。颈部持续负压引流常规保留48-72小时，引流量一般术后不超过200M1/日为正常；引流液量过多则提示有活动性出血，过少则提示引流管阻塞、引流管脱出或侧孔外露,

5、应及时通知医生，给予处理。正常负压引流应随着时间的推移逐渐减少，引流液的颜色变化顺序为鲜红一淡红一淡粉一淡黄。3）护理：负压吸引器（手风琴）应始终保持负压状态，患者翻身活动时动作轻柔，避免引流管受压、折叠、扭曲，避免脱出；应在每日为患者更换一次负压引流器，更换负压引流器过程中应注意无菌操作，防止污染，更换时应先用血管钳夹紧引流管远端，以防空气进入，确定密闭负压吸引器处于负压状态才能开放引流；负压引流器不能保持负压状态时（鼓起），应积极查找原因，发现负压装置破损，应及时给予更换，引流管脱出或连接不紧密造成的漏气时应及时通知医生进行处理。4）拔管护理：拔管指征一般为术后4872h,负压引流量小于I

6、on11,引流液颜色清（淡黄色或淡粉色），医生可给予拔管；应在负压状态下拔管，以便将窦道残液吸出，避免残液积留和液体返流引起感染；注意观察拔管后伤口敷料有无渗血、渗液、肿胀、疼痛及皮瓣发黑等血供障碍情况，颈淋巴清扫术后观察颈部尤其是锁骨上窝是否隆起十分重要。（4）并发症的观察与护理：1）出血：术腔有活动性出血，多为小血管结扎线脱落或电凝止血点焦痂脱落出血。分两类：原发性指术后24小时或48小时的出血；继发性指继发于颈部感染，皮瓣坏死，继而颈总动脉壁坏死破裂出血，或颈内静脉残段出血。2)乳糜漏：常见24h负压引流量25OnI1以上，引流液呈乳白色呈米汤样，以蛋白质、脂肪为主，长期如此患者易身体机

7、能下降，影响伤口愈合。多因术中损伤胸导管所致乳糜液外漏而形成。一旦发现应嘱患者禁食水，并及时通知医生,给予局部加压包扎。3)感染：若引流物混浊、发臭、创口周围有红肿压痛，且患者伴有发热、全身不适等症状，查血象白细胞计数升高,要考虑创腔感染的可能，可进行细菌培养及药物敏感试验。4)淋巴漏：若引流物量多且较清亮时要考虑淋巴漏的可能，以右侧淋巴结清扫术后常见，引流物的淀粉酶含量测定可帮助确定。5)神经损伤：膈神经、舌下神经、舌神经、面神经下颌缘支、臂丛神经、颈交感神经及迷走神经的损伤，做好相应观察。3 .宣教和指导要点(1)负压引流的目的：向患者讲解负压引流的目的。保留负压吸引可使渗血、渗液顺利引出

8、，避免形成皮下血肿和皮下积液引起局部感染；创腔处于负压可早日闭合，便于观察和记录引流液的性质和量,有利于及时发现病情变化。(2)妥善固定：告知患者活动要慢，不要扭动头颈部，勿牵拉引流管，固定牢固，防止引流管扭曲、打折、脱出，以免影响引流效果，影响伤口愈合；嘱患者勿自行撤除负压装置。4 .注意事项安全意识：强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉未清醒患者将引流管拔除。有效引流：密切观察一次性负压吸引器有无漏气，引流管有无破损，维持负压状态。（三）出院指导1 .复查：向患者讲解复查的重要性，出院后患者半年内分别于第1个月，第3个月，第6个月，第12个月复查一次，一年后每年复查一次；在此期间有病情变化，如发现颈部有包块、呼吸困难、吞咽困难等不适，及时就诊；遵医嘱做好放疗、化疗等综合治疗，注意血象改变情况，如有异常，及时就诊。2 .休养环境：给予患者安排安静舒适的休养环境，定期开窗通风，避免上呼吸道感染。3 .养成良好习惯：嘱患者戒烟戒酒，适当活动，合理饮食，勿食辛辣刺激性饮食，多食高蛋白、高维生素饮食,保持良好心态，促进疾病康复。