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1、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度。遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施:全面推行患者病情评估制度由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施:各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、
2、审批制度,有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。检查标准3:加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施:各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度,建立大中型手术
3、术前讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致。病历中详细记载准确记录。检查标准4:麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范,重点:术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。检查标准5:加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现
4、诊断及时、检查合理、治疗恰当、知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十六项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。检查标准6:落实三级医师负责制,加强护理管理。考核方法及改进措施:严格执行三级医师负责制度,在临床科室的整个医疗活动中必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准7:规范治疗,合
5、理用药,严格按照外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)要求指导手术部位感染的预防,严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施:按照抗菌药物临床应用指导原则及我院抗菌药物分级管理实施细则,规范科室内抗菌素应用,I类手术切口预防性使用抗菌药物比例三30%,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。检查标准8:有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率,严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。考核方法及改进措施:各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危
6、重症抢救成功率须N80%。规范三级医师报告和职责,以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准9:采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院。考核方法及改进措施:对诊断明确、符合手术指征的部分病人,在收住院之前做好相应术前准备,并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见,积极备术。检查标准10:有“非计划再次手术”相关管理制度与流程,将控制“非计划再次手术”作为科室质量评价的重要指标。考核方法及改进措施:查看科室有关记录本及“非计划再次手术”报告单,定期进行原因分析、总结,有效控制非计划再次手术,实现持续改进。检查标准I1对住院超过30天的患者加强管理,作为大查房重点,进行登记上报,并有分析评价记录。考核方法及改进措施:查看上报表及科室住院超过30天患者记录本,要求作为科内重点患者进行管理,必要时进行讨论,有分析、评价、改进措施。