手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案汇编五篇.docx

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1、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施:全面推行患者病情评估及告知制度,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大

2、手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度

3、，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守

4、病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制定中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实

5、。检查标准7：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗生素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准8：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须N80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈

6、制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备战术。手术科室医疗质量与安全管理讲义为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升科室规范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高,强化科室质量意识，根据卫生部二级综合医院评价标准实施细则、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格

7、落实各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目的。一、手术科室质量与安全管理评价指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升8、患者安全类指标（1）手术安全核查率100%（2）医疗（安全）不良事件漏

8、报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%9、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率90%二、实施及评价方法1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。5 .对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改

9、措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径,通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。手术科室质量管理与持续改进1住院患者均有适宜的诊疗计划；（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，

10、为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天

11、的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。6 .持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；7 .实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选

12、择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范O（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）1.有急救类、生命支持类医学装

13、备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。4、急救类、生命支持类装备完好率100%o8 .严格执行大中型手术术前讨论制度；9 .围手术期管理措施到位；10 采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日；（1.通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分;大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预

14、防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分；无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；手术待床日应3天，每超过一天扣0.5分；2.现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。()（I）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。（3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）（1）

15、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（3）有主管部门监管。8.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；9.加强“二次手术”管理。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）（1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。）（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（4）对临床手术科室医师与护理人员培训。（5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（6）抽查外科系统3个科室，每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员10、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（）（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。12、严格执行“危急值”报告制度与流程。（）4、严格执行“危急值”报告制度与流程。（）（1）