机动车辆保险人身损害赔偿预赔申请书（伤者）.docx

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机动车辆保险人身损害赔偿预赔申请书（伤者）中国大地财产保险股份有限公司：兹有贵公司承保被保险人J所有车辆，保单号J，该车于年月日时一分在发生交通事故，导致我受伤，事故责任O现因被保险人无力支付抢救医疗费用，特申请贵公司向我提供预赔服务，申请金额元，支付到。关于预赔服务，申请人特做以下申明及承诺：1、事故中保险标的如存在无证、醉酒等保险责任免除情形，或预赔金额超过实际损失的，保险公司保留对责任方的追偿权。2、保险公司预赔金额对应的发票、住院单证等资料伤者出院时需提供给保险公司。因申请人原因无法提供的，申请人同意保险公司自发生事故之日起满一年时间，按已预赔金额结案。承诺人声明上述内容是本人自愿作出，是本人的真实意思表示。此致申请人：