神经纤维瘤疾病临床表现、临床分型、诊断标准、全周期健康监测治疗方法、多学科诊治流程及治疗效果.docx

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1、神经纤维瘤疾病临床表现、临床分型、诊断标准、全周期健康监测治疗方法、多学科诊治流程及治疗效果神经纤维瘤病神经纤维瘤病是常见的遗传性疾病，约有50%的遗传概率。其主要由突变引起的遗传缺陷导致神经组织中的肿瘤生长，可累及皮肤、外周或中枢神经系统、骨骼、脉管系统、内分泌系统等多个系统。NF根据临床表现和基因定位，可分为神经纤维瘤病工型（NF1）、神经纤维瘤病型（NF2）和神经鞘瘤病（NF3）。其中，NF1是最常见的类型，患病率估测为IAOOo1/2000;约50%的NF1患者经全身磁共振检测可见丛状神经纤维瘤。NF1：患者多幼年起病，临床表现多样，以咖啡牛奶斑（CA1Ms）和多发性神经纤维瘤为特征。

2、这种无孔不入的痛苦疾病，让全身凡是神经所能触及的地方，都将成为肿瘤生长的沃土。NF1临床特征的出现时间与严重程度因人而异，中国NF1患者的不同临床表型自然史总结如下（图2）。图2NF1自然史流程图NF2：相对较少见（约占所有病例的2%）,双侧听神经瘤是NF2显著的特点。其首发症状以双侧进行性听力下降最为常见，亦有部分患者表现为耳鸣、头晕、眩晕、手颤、走路摇摆、语调异常等共济失调表现。NF3：最为罕见（约占所有病例的1%）。可出现在脊髓及其他任何部位的神经组织上，产生难以抑制的疼痛。需要注意的是，NF不是癌症，但它们可能通过压迫附近的身体组织而导致健康问题。有时良性肿瘤可能变为恶性（癌变），但8

3、5%90%的患者不会发展成与NF1相关的恶性肿瘤，其诊断时期通常在儿童时期。NF1正确诊断诊断标准具体如下：（1） 6个或以上CA1Ms,在青春期前直径5mm或在青春期后直径15mm；（2） 2个或以上任何类型的神经纤维瘤或1个pNF；（3）腋窝或腹股沟区雀斑；（4）视路胶质瘤（OPG）；（5）裂隙灯检查到2个或以上1isch结节，或光学相干层析成像（OCT）/近红外影像检查到2个或以上的脉络膜异常；（6）特征性骨病变，如蝶骨发育不良、胫骨前外侧弯曲，或长骨假关节生成；（7）在正常组织（如白细胞）中具有等位基因变体分数达50%的致病杂合子NF1变异体。对于无父母患病史者，满足上述7条中的2条或

4、以上临床特征可诊断为NF1；有父母患病史者，满足1条或以上临床特征可诊断为NF1oNF1患者诊断时需与其他类似综合征鉴别，包括1egiUS综合征、MCCUne-A1bright综合征、型神经纤维瘤病、NoOnan综合征和结构性错配修复缺陷综合征等(表1)。基因检测有助于明确诊断。应对临床诊断不明确、又需做出进一步诊疗或遗传咨询的疑似NF1患者进行合适类型的基因检测以明确分子诊断、辅助制订疾病管理方案。首选方案为全外显子组测序，根据NF1的不同类型选择不同的送检样本。若检测结果仍为阴性，可考虑采用全基因组测序(WGS),并且每两年对原始数据进行重分析，以纳入与新发现的NF1相关基因或新突变等。N

5、F1全周期健康监测NF1患者起病年龄不一，临床表现多样且受累系统较多，因此NF1患者在各个阶段都应接受定期健康观察监测，以评估疾病进展，及早干预。NFI患者若有生育意愿，至少在生育前进行一次产前遗传学咨询。所有儿童或青少年期起病NF1患者，均应在儿童期和青春期期间接受1次发育和心理评估。对于所有年龄起病的NF1患者，全周期健康监测包括以下项目。(1)皮肤检查：每年进行1次皮肤科查体，评估CA1Ms、CNF及有无PNFo根据患者症状决策后续影像学检查或组织病理学检查。(2)眼科检查：确诊及疑诊NF1的8岁及以下儿童应该至少每年做1次眼科检查，818岁患者可隔年1次。眼科年度随诊的主要项目包括：视

6、力、视野、瞳孔反射、裂隙灯重点检查虹膜及眼底改变、色觉、眼球运动。青春期后人群当出现可疑症状如视力下降应及时眼科就诊。（3）骨科检查：NFI患者应每年进行全身骨骼系统体格检查和常规脊柱MRI检查。（4）神经系统：所有NF1患者每年均应接受1次常规神经系统体格检查，根据患者症状或新发阳性体征决策后续影像学或电生理检查方案。（5）心血管系统：所有NF1患者在诊断时均应进行至少1次心脏体格检查，如闻及心脏杂音，应行超声心动图筛查；此外，患者每年均应接受四肢血压、脉搏检查。（6）乳腺筛查：从30岁开始每年进行1次乳腺铝靶检查，并建议在3050岁期间行乳腺磁共振扫描。NF治疗方法及多学科诊治流程主要为手

7、术治疗和药物治疗，可选择止疼药物或抗癫痫类药物等，改善患者症状，部分患者可能还需要放疗。手术治疗手术切除肿瘤是NF的首选治疗方法，出现下列情况可选择手术治疗：（1）瘤体体积较大，对周围组织造成明显压迫和/或使其功能障碍；（2）侵犯其他系统；（3）近期瘤体明显增大，怀疑有恶变可能或组织学检查证明瘤体存在恶变；（4）瘤体破裂伴有急性大量出血；（5）瘤体影响外观或疼痛等，影响患者生存质量。如NF患者的肿瘤较大或无法进行手术治疗，可进行放射治疗，使肿瘤体积减小，便于后期治疗。药物治疗可遵医嘱使用非留体类消炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠），抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸钠）等进行对症治疗。需要注意：（1）服用

8、非留体类消炎药后出现哮喘、等麻疹或其他过敏反应者,接受冠状动脉旁路移植术者和活动性消化道溃疡出血者禁用。（2）丙戊酸钠是效果最好的广谱抗癫痫药物之一，但其对局灶性发作的疗效要弱于卡马西平和其他新型的抗癫痫药物，且可引起激素变化、体重增加和致畸作用等。NF患者通常合并严重的情绪问题，还应在专业医生指导下给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗和生物-心理-社会学治疗。NF1多学科诊治流程见图3。其他医疗机构转诊长期随访图3NF1多学科诊治流程NF可以治愈效果残酷的是，NF目前仍缺乏有效的根治手段。有神经的地方，就会有肿瘤生长。医生每次耗尽心力用手术清除后，肿瘤都会在几个月后继续疯长。切除、复发、再切除、再复发,这是和丹丹一样的神经纤维瘤病患者们，不得不面对的噩梦循环。随着病情的发展，患者最后可能失聪、失明、瘫痪，甚至死亡。