结核病诊疗指南.docx

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1、结核病【诊断与鉴别诊断】（一）诊断依据和方法1病史和临床表现凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性:反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗34周仍无改善;痰中带血或咯血;长期低热或所谓“发热待查”；体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音;有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖激素和免疫抑制剂治疗者;关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现;有渗出性胸膜炎、肛痿、长期淋巴结肿大既往史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者。2 .痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已

2、经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。3 .影像学检查X线影像取决于病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点（片）结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价

3、值。4 .特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-了测定相较于结核分枝杆菌素试验，近年来在临床上应用更多的是以T细胞为基础的十干扰素释放试验(interferongammare1easeassays,IGRAs),比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生十干扰素，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核感染。IGRAs中代表性的是T-SPOT.TB试验，通过检测被结核分枝杆菌特异的早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白IO(CFP-IO)分别刺激后释放十干扰素的效应T淋

4、巴细胞，以辅助诊断结核感染。当阴性对照孔斑点数05时,任意实验孔的斑点数减去当阴性对照孔斑点数05时,任意一实验孔的斑点数减去阴性对照孔斑点数大于等于6,结果判为阳性；当阴性对照孔斑点数610个时，任意一实验孔的斑点数大于等于阴性对照孔斑点数的两倍,结果判为阳性；如果上述标准不符合且阳性对照孔正常时，结果则判为阴性。T-SPOT.TB试验阳性反映患者体内存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞，结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶，可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染。除了海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及戈登分枝杆菌外,其余非结核分枝杆菌T-SPOT反应均为阴性，因此,T-SPOT.

5、TB对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。5 .结核分枝杆菌素(简称结素)试验(tubercu1inskintest,TST)目前我国推广的方法系国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物(PUrifiedproteinderivative,PPD)皮内注射法(MantOUX法)。将PPD5IU(0.Im1)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。4896小时(一般为72小时)观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据:5mn阴性反应,5s9mm一般阳性反应，1019mm中度阳性反应，/Omni或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。然而,PPD与卡介苗(BCG)存在交叉反应，在接种卡介

6、苗的人群中虽无结核感染亦可出现PPD皮试阳性，因此特异性低。此外，在免疫缺陷患者中，特别是合并H1V感染患者、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者，缺乏足够的灵敏度。6 .分子生物学检测技术聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。结核病近年来出现了突破,其标志就是以XpertMTB/RIF为代表的盒式诊断技术，可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性，全程约2小时即获得结果。XpertMTB/RIF以半套式实时定量聚合酶链反应扩增技术为基础，能自动抽提DNA并扩增qoB基因。由于95%以上的利福平耐药菌株有R。基因变异，而大部分利福平耐药菌株同

7、时对异烟耕耐药，因此不仅可鉴定是否为利福平耐药菌株，又可在一定程度上判断是否为MDRrB菌株。据多中心研究结果表明，以培养法为参考标准,XpertMTBRIF的灵敏度为92.2%,特异度为99.2%。(二)结核病的诊断标准1 .潜伏性结核感染(Iatenttubercu1osisinfection,1TBI)的诊断潜伏性结核感染是宿主感染结核分枝杆菌后尚未发病的一种特殊状态，以皮肤结素试验或7干扰素释放试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。接种BCG的地区由于皮肤结核菌素试验出现假阳性的比率较高，十干扰素释放试验更适宜用于诊断潜伏结核感染。2 .动性结核的诊断肺结核分确诊病例、临

8、床诊断病例和疑似病例。(1)确诊病例：包括干酪样坏死(smear-positivepu1monarytubercu1osis)仅培阳肺结核和仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一:2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;H份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项:痰涂片阴性;肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。(2)临床诊断病例：亦称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一:胸部影像学检查

9、显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状;胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或十干扰素释放试验阳性;胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者;三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）疑似病例：以下两种情况属于疑似病例:5岁以下儿童:有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史;仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。3 .肺外结核的诊断肺外结核累及的系统、脏器、部位及病变类型多样，确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据，因上述标本获取过

10、程困难，同时结核分枝杆菌阳性率较痰标本低，因此肺外结核较难实现病原学确诊。为提高早期诊断率，通常需结合病史、临床表现、实验室及其他检查、诊断性抗结核治疗效果综合诊断。结核病的诊断分类在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。目前我国肺结核分类法（按病变部位）见表4-7。表47中国肺结核分类法（按病变部位）分类分类标准原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发复合征及胸内淋巴结结（代号：I型）核血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血（代号”型）行播散型肺结核继发型肺结核肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等（代号：皿型）包括气管

11、、支气管黏膜及黏膜下层的结核病气管、支气管结核临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核（代号：IV型）性渗出性胸膜炎、结核性脓胸结核性胸膜炎（代号：V型）（二）结核病的鉴别诊断1 .肺癌中央型肺癌常用痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和进行性消瘦。胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT对鉴别有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。肺癌和肺结核可有并存，需注意发现。2 .肺炎原发复合征的肺门淋巴结结核不明显或原

12、发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与细菌性肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛伴气急,X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数和中性粒细胞增多，抗生素治疗有效可协助鉴别；肺结核须与其他病原体肺炎鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学检测是重要的鉴别证据。1肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外肺脓肿起病急，高热，大量脓痰,痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数和中性粒细胞总数增高，抗菌药物治疗有效。慢

13、性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别不难。2 .支气管扩张有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发性肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影,CT有助于确诊。应当警惕化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，细菌学检测时应考虑到结核感染的可能。3 .非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌（nontubercu1ousmycobacteria,NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。4 .其他疾病伤寒、白血病、纵隔淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处。具体需要结合患者临床表现、体征及辅助检查加以

14、鉴别。【治疗】（一）结核治疗的原则化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称化疗。其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。当前国际公认的化疗原则是：早期、联合、适量、规律、全程。（二）结核化疗药物抗结核药物按效力和不良反应大小分为两类:一线（类）抗结核药物，指疗效好，不良反应小，如链霉素(streptomycin,SM,SS异烟腓(isoniazid,INH,H)、利福平(rifampin,RFP,R)、毗嗪酰胺(PyraZinanIide,PZA,Z)乙胺丁醇(ethambata1,EB,E)o二线(类)抗结

15、核药物，效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或者不良反应不能耐受时被选用。包括卡那霉素(kanamycin,Km)、阿米卡星(amikacin,AnIk)、对氨基水杨酸(P-aminosa1icy1icacid,PAS)、左氧氟沙星(1evof1oxacin,1vx)莫西沙星(moxifIoxacin,Mfx)等01异烟腊具有强杀菌作用、价格低廉、副作用少、可口服的特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。异烟耕对于胞内、外代谢，活跃持续繁殖和近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的异烟脐能渗入全身各组织中，可通过血-脑屏障，通透比例90%-95%,胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度高。异烟阱常规剂

16、量不良反应发生率低，主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒和肝脏损害(A1T升高为主)。2.利福平对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要从肝脏代谢，胆汁排泄。RFP在组织中浓度高，能穿透干酪样病灶，进入巨噬细胞内。正常情况下不易通过血-脑屏障，通透比例仅5%25%,脑膜炎症时可增加药物渗透能力。主要不良反应为胃肠道不适、肝功能损害(A1T升高、黄疸)和药物热。3 .毗嗪酰胺是类似于异烟耕的烟酸衍生物，毗嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内，尤其是酸性环境中的结核菌，成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。毗嗪酰胺被结核菌摄入后经毗嗪酰胺酶转变为毗嗪酸，发挥杀菌作用。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，易通过血-脑屏障，通透比例高达95%100%o常见的不