肾综合征出血热诊疗指南.docx

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1、肾综合征出血热诊断(一)流行病学全年均可发生，多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行高峰期。老幼可患，而以2040岁者为多，农民、野外作业人员发病率高。(二)临床表现典型病例有五期经过。有的期可以交叉重叠，轻型和非典型病例五期经过不明显，可越期。1.发热期：以感染中毒症状及毛细血管损害为主要表现。(1)发热：急性畏寒、发热，可呈弛张热或稽留热，多持续3-7天。(2)三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。(3)三红：颜面、颈、上胸部充血潮红，重者呈酒醉面容。(4)胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐、呃逆，腹痛、腹泻，可类似于急腹症和急性菌痢。(5)神经精神症状：重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、澹妄。(6)出血：球

2、结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点，如呈搔抓样较具特异性，注射部位可见大片淤斑。可有鼻出血、咯血、呕血、便血。2 .低血压休克期：多发生在病程第4-8天，表现为热退但全身症状反而加重，出血倾向、胃肠道症状、神经精神症状逐渐加重。可呈一过性低血压直至休克，个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。3 .少尿期：多发生于病程第5-9天。可由发热期越期发展而来，亦可与发热期、低血压休克期重叠。尿量400124h为少尿，50m124h为无尿。主要表现为急性肾功能衰竭,如消化道症状、出血倾向、神经精神症状加重，尚有钠水潴留和代谢性酸中毒表现。少数可出现高血容量综合征，并诱发充血性心力衰

3、竭。4 .多尿期：多发生于病程第914天。本期又可分为：(1)移行阶段：为尿量在400200OnII的一段时间，症状、体征同少尿期。(2)多尿早期：为尿量增至200OnII以上的最初几天。此期由于肾功能未能恢复，其体内血BUN和Cr继续升高，故表现与少尿期相似，甚至较少尿期为重，危险性和并发症发生均较大或较多。(3)多尿后期：随尿量继续增多，氮质血症缓解，中毒症状消退，但易发生脱水、低钠、低钾，可发生继发感染或休克。5 .恢复期：上述症状逐渐消退，食欲增加，尿量逐渐恢复正常。肾功能及电解质在正常范围。(三)实验室检查1 .血常规：白细胞总数逐渐升高，开始中性粒细胞增高，可有核左移、幼稚细胞及胞

4、浆中出现中毒颗粒。第4-6天起淋巴细胞增多，并可见异型淋巴细胞。血小板减少。红细胞和血红蛋白在发热末期和低血压休克期升高。2 .尿常规：第3-4天出现尿蛋白。强调逢尿必查，突然出现大量蛋白尿对诊断有帮助。尿沉渣镜检有红、白细胞及其管型。部分病例尿中可见膜状物。3 .血清电解质及肾功能：在少尿期可出现低钾或高钾，以后者多见。血清钠、氯、钙、磷均降低。血BUN和Cr在低血压期即可上升。4 .凝血功能检查：血小板数量减少，功能下降。部分病例出现DIC,可有相应的实验室检查异常。5 .肝功能：A1T和AST均可升高，重症血清胆红素可轻度增高。6 .血清学检查：(1)特异性抗体：可用E11SA法、间接免

5、疫荧光法和血凝抑制试验，其中以E11SA法最常用。可检测特异性IgM及IgG抗体。IgM抗体滴度1:20为阳性，可做早期诊断。而IgG抗体滴度1:40或1周后抗体滴度有4倍以上升高者有诊断价值。(2)特异性抗原：可用E11SA法或直接免疫荧光法检测早期患者血清、外周血中性粒细胞、单核细胞及尿沉渣中的病毒抗原，但临床上应用较少。治疗本病缺少特效治疗方法。治疗原则为“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗及就地治疗。强调早期抗病毒治疗和液体疗法，中、晚期针对病理生理变化进行综合治疗。重点要把住休克、出血、肾功能不全这三关。（一）发热期治疗1 .抗病毒治疗：病毒哇1gd,静滴，每天1次，共3-7天。可

6、用干扰素IOO万Ud,肌注，每大1次，共3天。2 .免疫疗法：胸腺肽20mgd,静滴或肌注，共5-7天。3,液体疗法：一般每天补液25003000m1,或按前一天量十呕吐量十IOOOm1计算补液量，高热多汗另加500m1,使尿量维持在1500/d以上。平衡液是最理想的液体，每天1000-1500m1,余量用葡萄糖液补足。4 .对症治疗：（1）高热：以物理降温为主，忌用强烈发汗药物，中毒症状重者，用氢化可的松1002001Hgr或地塞米松510mg静滴,疗程2-3天。（2）呕吐：可选用胃复安或维生素B6。5,防治DIC：发热后期即应开始防治DIC,开始可用低分子右旋糖酎或丹参静滴。另在病程中注意

7、检测凝血时间，如试管法小于3分钟,可用小剂量肝素抗凝治疗,0.51mg（kg,d）每612小时1次至凝血时间大于25分钟即用。（二）低血压休克期治疗除平卧、吸氧、保暖外，主要为抗休克。1 .扩充血容量：1)补液种类：以选用平衡盐溶液为主。胶体液如低分子右旋糖酎、20%甘露醇、血浆和白蛋白等。2)补液原则：(1)先快后慢：即最初30分钟输液50OnI1以上，1小时输液达IOOOnI1,2小时内稳定血压后放慢输液速度，根据休克的不同阶段,24小时补液量可达30005000m10(2)先晶后胶：先输晶体液如平衡盐溶液或2溶液，后输胶体液如低分子右旋糖酎。(3)晶三胶一：即晶体与胶体液之比为3:1,休

8、克难以纠正时也可2:1或1：1o(4)胶不过千：即24小时内胶体液不超过IOOOnI1。2 .纠正酸中毒：每次用5%碳酸氢钠5m1kg,每日2-3次，一般24小时不超过800-1000m1o3 .血管活性药物：血管收缩药如间羟胺与血管扩张药如多巴胺联合应用。本类药物适用于积极扩容纠酸后血压仍不回升者。对外周血管阻力高者可选用东葭若碱、山葭若碱。4 .肾上腺皮质激素：休克时可用氢化可的松200300mgd或地塞米松1020mgd,休克纠正后即停用。5 .强心剂：伴有心功能不全者可用西地兰04mg或毒毛花昔K0.25g十10%葡萄糖40m1,静注，每天1-2次。(三)少尿期治疗治疗原则为稳定内环境

9、，促进利尿、导泻、透析疗法和放血疗法。1 .稳定内环境：供给充足的热量，以高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低钠饮食为宜。补液原则为量出为人，宁少勿多。日补液量为前一天尿量十吐泻量十500-700m1o主要输人高渗葡萄糖液（含糖量200-300g）,一般不输胶体液和电解质溶液，不补钾盐，输液速度宜慢，必要时加适量胰岛素。2 .促进利尿：少尿期早期可试用20%甘露醇125m1o常用速尿20100mg.无尿者200400mg,可重复12次，每日总量800mgo3 .导泻疗法：可口服甘露醇250g/次或50%硫酸镁20-3OnII/次，或大黄30g/次，煎服，每日2-3次。若有消化道出血者禁用此法。4

10、 .透析疗法：腹膜透析或血液透析，以后者为佳，若并有高血钾、高血容量综合征等更适合此疗法。5 .放血疗法：一次可放血300-400m1,适用于利尿与导泻不能控制高血容量综合征，又无透析条件者。（四）多尿期治疗移行阶段和多尿早期治疗同少尿期。多尿后期主要调整水、电解质平衡，防止失水、低钾、低钠等，逐渐恢复正常饮食。此时补液应以口服为主，静脉补充为辅。尿量超过2000m1d时应给氯化钾3-6gd,生理盐水500m1d。若尿量超过5000m1d时，可试用氢氯喂嗪25mg欣，每天1-3次。（五）并发症治疗1 .出血：系多种因素引起，可用一般止血剂，若有D1C则应给予相应抗凝等治疗。对消道出血者可用凝血

11、酶、云南白药口服。H2受体阻滞剂、立止血等。2 .高钾血症：可用10%葡萄糖酸钙20-3OmI缓慢静注，5%碳酸氢钠60-IOOm1缓慢静注或静滴，葡萄糖液按4g葡萄糖加IU普通胰岛素静滴，并应行透析疗法。13 .急性肺水肿：严格控制补液量及速度，可选用强心、利尿、扩管、透析等疗法。4 .继发感染：使用不损害肾脏的抗生素如青霉素类和第三代头泡菌素。5 .自发性肾破裂：手术治疗。疗效标准（一）治愈：病程已达恢复期，临床症状、体征消失，精神、食欲恢复正常。尿常规检查正常。每日尿量在2000m1以内。肾功能检查正常。（二）好转：病程已达恢复期，临床症状、体征明显好转，尿量接近正常。肾功能检查基本正常。（三）未愈：临床症状、体征无明显改善。肾功能仍异常。