三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表.docx

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1、三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表驻马店市中心医院三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表（人事科）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料1等级批准文件;医疗机构执业许可证人事科出具相关证明材料。参考评审方法目前等级备注1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1.1.1.1C人事科医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设务和定位明确，置标准，获得批准等级至少正式执业三年保持适度规模，以上。院办符合卫生行政2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于部门规定三级：1。人事科、医学情报医院设置标准。

2、3.病房护士与开放床位之比不低于:1。人事科负总责人事科、护理部管理组查4.在岗护士占卫生技术人员总数50%人主管领导:事科姚伟民5.全院工程技术人员占全院技术人员总数配合科室：的比例不低于1%。院办【B】符合“C”，并医学情报科1.临床科室主任具有正高职称90%o人事医务科2.护士中具有大专及以上学历者50%0人护理部事科3.平均住院日02天。医学情报、医务科4.保持适宜的床位使用率S93%。医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办查阅资料D1、卫生行政部门核定等级

3、文件；2、在岗正式职工总数和各类人员名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。现场核查1、抽查上岗人员的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。1-2.人事科出具相关证明材料。3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料1目前备注等级医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。【C】提供科室设置、技术能D医技科室服务医院医技

4、科室、人员编制、设备设施、技力、相关设备、人员名能满足临床科术能力符合省级卫生行政部门标准。医务单符合三甲医院标准。室需要，项目设科、人事科、医学装备置、人员梯队与【B】符合“C”，并1.人事科出具相关证技术能力符合1.医技科室主任具有正高职称70%。人事明材料。省级卫生行政科2.现场查看部门规定的标2.医技科室实验室项目完全达到集中设3.批准材料准。置、统一管理、资源共享。医务科医务科负总责3.有省级临床质控中心或重点专科。医务医疗组查科主管领导：【A】符合“B”，并批准材料冯云云有国家级临床质控中心或重点专科。医务配合科室：科人事科、医学装备部二、医院内部管理机制科学规范目前评审标准评审要

5、点参考支撑材料参考评审方法备注等级1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。C1.医院相关材查阅资料B坚持公立医院1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发料；1.“院刊”医院的形象标志；护人民群众健护人民群众健康权益放在第一位。院办务的制度与规2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；康权益放在第2.有保障基本医疗服务的相关制度与范3、组织职工积极参加公益性活动的资料；院办负总责3.参加并完成各级卫生行政部门指定三年社会公益4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行管理组查的社会公益项目，有评审前三年完成项活动记录为规范礼仪培训的资料；评审标准评审要点参考支撑材料参

6、考评审方法2评审标准主管领导：吴杰美配合科室：医保办人事科医务科财务科工会党办护理部门诊部纪检随访办评审要点目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。院办、人事、医务科、财务科完成边远地区医疗服务援助项目。人事科开展或举办多种形式社会公益性活动。随访办、医务科党办、工会其他项目。院办【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务科、护理部、门诊部、医保办、财务科2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。院办、党办、工会参考支撑材料参考评审方法5、保障

7、基本医疗服务质量的制度、规范；6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。现场核查1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。目前等级备注1.相关制度汇编等；2.相关部门科室评审前三年相关材料。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。院办2.社会调查满意度高。纪检、随访办查阅资料1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文

8、章，以及社会、群众的评价资料。现场核查核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府嘉奖或省级政府书面表扬或嘉奖，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。1.内部运行机跟踪核实制改革等相关医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所资料；取得的具体成效，有实例和相关的统计调查报告。数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。访谈调查省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患3评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法者满意率，门诊患者满意率。目前等级备注三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务目前备注等级将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援

9、社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.医院年度工查阅资料B将对口支援县1.支援下级医院工作纳入院长目标责作计划、实施方1、院长年度目标责任考核方案；医院和乡镇卫任制管理，有计划和具体实施方案。院案；2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工生院2.有专门部门和人员负责下级医院支3.重点帮扶计3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；及支援社区卫援协调工作。医务科划估报告；入院长目标责计划并组织实施，在一、二级专业中选4.在晋升方案5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结任制与医院年择23个重点，实施系统的技术指导、中体现【B】符合“C”

10、，并医务科监管记录。查阅资料医务科负总责主管部门加强对口支援工作监督管理，1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方医疗组查尤其是医院管理、学科建设、医疗质量案；主管领导：与安全等方面，定期对受援情况进行实2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导张勇刚地检查总结，提高帮扶效果。报告；配合科室：3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益院办指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。人事科访谈调查询问相关部门负责人，了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度，知晓率100%。评审标准评审要点支撑材料评审方法4评审标准评审要点支撑材料评审方法目前备注等级现场核查1、核

11、查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3核查受援医院转诊率；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。A符合“B”，并医务科评估报告。跟踪核实医院提供案例，说明：通过三年对口帮扶，使受援县医院整体1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水达到二级甲等医院水平。原来受援医院平；是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相专科建设取得显著成效。比，新增技术项目例数。承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.社区人才培查阅资料D承担政府

12、分配1对政府指令的社区、农村人才培养任养制度与措施；1、医院制订的相关制度、规定与实施方案；的为社区、农务，有相关制度和具体措施予以保障。2.实施计划及2、承担政府指令性任务的工作总结、考核结果；村培养人才的协调办实施记录；3、上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与指令性任务，2.有每年为社区、农村培养人才项目的3.医师晋升管到农村服务医师人员名单。制定相关的制实施计划，并组织实施。协调办理规定。并有具体措施前到农村累计服务一年”的明确规定。4.三年农村服予以保障。人事科务人数、晋升人协调办负总责4.到农村服务医师人数占符合晋升条数比管理组查件人数比例次0%。人事主管领导：【B】符合“C”，

13、并1.监管记录？查阅资料张勇刚1.主管职能部门加强对农村、社区人才2.培训资料；1、职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评配合科室：培养工作监督管理，对培养效果进行追3.到农村服务估报告与考评总结、追踪评价的资料；人事科踪评价。协调办人数、晋升人数2、项目培养资料。单、授课课件、学时、考核和评价等。跟踪核实5评审标准评审要点协调办3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例N70%。人事科支撑材料评审方法目前备注等级【A】符合“B”，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%人事科2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。协调办1.

14、提供下乡医师与晋升医师人数；2.实施效果评价前后对比；学员满意度调查；政府表彰奖励材料。核查晋升前到基层服务的医师占年度晋升人数比例70%现场核查1.核查晋升前到基层服务的医师占年度晋升人数比例70%02.从支援人员名单中抽取，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历、手术及开具的处方。跟踪核实医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。现场核查1、核查晋升前到基层服务的医师占年度晋升人数比例90%;2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬。五、临床医学教育评审标准评审要点参考支撑材料1.医

15、院继续教育管理组织、制度、规划、实施方案；2.见1参考评审方法目前备注等级开展继续医学教育工作情况。【C】开展继续医学1.有继续医学教育管理组织，管理制教育工作。度和继续医学教育规划、实施方案，人事科负总责提供培训条件及资金支持。人事科管理组查2.有专门部门和专人对全院继续教育主管领导：项目实施统一管理、质量监督。人事姚伟民科配合科室：【B】符合“C”，并医务科1.有完善的继续医学教育学分管理档1.管理档案；6查阅资料C1、继续医学教育组织机构、管理部门与人员的文件，明确一个部门统一管理；2、医院制订的相关制度、规划、实施方案；3、医院为继续医学教育培训所提供的条件及资金支持情况报告；4、职能

16、部门实施追踪管理、质量监督的相关资料。现场核查1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1评审标准护理部评审要点案。人事科2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。人事科3.继续医学教育学分完成率90%以上。人事科4.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。医务科、护理部【A】符合B，并1.继续医学教育学分完成率95%以上。人事科2.每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。医务科、护理部参考支撑材料2.见医院文件；3.提供相关材料；4.省级医学教育相关材料。参考评审方法年参加继续医学教育医、护、技人员，核对继续医学教育学分完成率90%;2、核查继续医学教育与定期考核、晋职晋升挂钩的情况，符合相关规定，符合率100%；3、核查医院每年承担省级继续医学教育项目数5个。目前备注等级现场核查1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1年参加继续教育医、护、技人员，核