最新：ARDS的早期识别和诊断.docx

《最新：ARDS的早期识别和诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：ARDS的早期识别和诊断.docx（13页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：ARDS的早期识别和诊断摘要急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种危及生命的疾病，其定义为在没有显著心血管受累的情况下，急性发作伴有双侧肺部浸润的严重低氧血症。然而目前柏林标准的定义是在2012年提出的，主要集中在有创机械通气下的插管患者，最近的COVID-19大流行凸显了对ARDS的更全面定义的必要性，包括接受无创氧疗策略治疗的患者，尤其是经鼻高流量氧疗，并可以满足所有其他诊断条件。早期识别自主呼吸患者的ARDS可能有助于评估药物和非药物治疗的早期启动。同样，ARDS病因的准确识别对于早期开始适当治疗显然至关重要。文献中对精确的潜在病因诊断（细菌、病毒、真菌、免疫、恶性、药物诱导等）以及

2、诊断方法进行了深入研究。迄今为止，没有临床实践指南推荐对ARDS患者进行结构化诊断检查。除了以防止肺损伤恶化为目的的肺保护性通气外，对根本原因的特定治疗对于改善预后也具有核心作用。在这篇综述中，我们讨论了早期识别自主呼吸的非插管患者的ARDS,并提出了结构化的诊断工作。关键词：ICU;急性呼吸窘迫综合征；急性呼吸衰竭1引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）于1967年首次在12名因非心源性肺水肿引起的突发性呼吸衰竭患者中被报道。这些患者都没有潜在的肺部疾病，并且在诱发因素几天后，他们迅速发展为急性低氧血症、僵硬肺和胸片上弥漫性双侧肺泡浸润。对7例死亡患者进行尸检,除1例外，均具有弥漫性肺泡损伤的特

3、征性组织学模式，包括透明膜形成、水肿、细胞坏死和增殖。组织学损伤的特征为早期渗出期，肺泡毛细血管膜通透性改变导致肺泡内水肿，随后为增生修复期，肺泡2型细胞和成纤维细胞大量增殖，导致正常组织分解或进展为纤维化。虽然弥漫性肺泡损伤通常被认为是ARDS肺部的形态学标志，但实际上,在具有ARDS临床标准的患者中，只有不到一半的患者发现了这种典型表现。ARDS由多种肺内和肺外病因引起（表1）。无论潜在的原因或潜在的组织学病变是什么，弥漫性肺泡水肿和肺泡塌陷都会减少可用的肺通气量，从而降低肺顺应性，这与微循环损伤一起，导致通气-灌注失衡，引起肺内分流和死腔。除了旨在减轻肺损伤的肺保护性通气外，ARDS病因

4、的准确识别显然对开始适当治疗至关重要。在有关ARDS的大量文献中，诊断方法尚未得到广泛研究。在迄今为止对ARDS进行的最大的流行病学研究（1UNGSAFE研究）中，尽管肺炎被报道为ARDS的主要原因，但没有提到细菌或病毒记录，各项检查如肺部CT或支气管肺泡灌洗并不常见，即使在缺乏ARDS危险因素的患者中也是如此。鉴于引发ARDS的危险因素存在较大异质性，在一线诊断过程中未发现社区获得性肺炎证据的情况下，应尽快提出系统诊断方法，以准确识别ARDS的病因。表1引发ARDS的常见危险因素肺源性ARDS（直接损肺外源性ARDS（间接伤）损伤）感染-细菌曲市炎-病毒性肺炎-真菌性肺炎-肺外脓毒症（泌尿道

5、，腹部，皮肤/软组织）非感染-肿瘤-免疫：血管炎或自身免疫病-超敏反应-嗜酸性粒细胞性肺炎-胃内容物反流误吸-吸入性损伤-肺挫伤-溺水-特发性-非心源性休克-多次输血或输血相关急性肺损伤（TRA1I）-胰腺炎-严重创伤-严重;深度烧伤-药物诱发（全身性）COV1D-19是最近发生ARDS的主要原因，其本身并不是诊断问题。然而，在C0VID-19流行期间大量涌入ICU的患者会导致重症医师因为床位限制不得不在ICU外采用无创氧疗策略治疗大量患者。目前的ARDS的定义主要关注机械通气的插管患者，并不能确定那些没有经过正压通气治疗的患者是否符合ARDS诊断标准。可能需要修订该定义，旨在确定采用无创氧疗

6、策略的自主呼吸的患者是否符合ARDS标准。在插管前早期识别ARDS可能会改变治疗策略和未来的研究。2ARDS的定义1994年国际美欧共识会议提出了ARDS的第一个临床定义,并使用以下四个标准：急性发作的低氧血症J2PaO2FiO2200mmHg,3胸片上双侧肺浸润，4肺动脉楔压18mmHg或无左房高压临床征象。满足所有这些标准但低氧血症较轻且PaO2FiO2比值在201至300mmHg之间的患者被认为患有急性肺损伤，而不是ARDS。尽管这些ARDS临床标准已被临床医生和研究人员广泛采用，但随着时间的推移，它们的应用引发了一些问题，并且该定义在每个标准上都受到批评，因此导致2012年出现了一个新

7、定义，即柏林定义。柏林定义中提出的改动解决了之前定义的大部分限制。首先，明确了ARDS的急性发作，呼吸症状必须在临床损伤后7天内出现或恶化。对于时间的精确定义能够排除那些经过几个星期后进展为呼吸衰竭的患者，如特发性肺纤维化，非特异性间质性肺炎，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎或肉芽肿性多血管炎。其次，严重程度通过缺氧程度进行分类：PaO2FiO2比值在201至300mmHg为轻度，PaO2FiO2比值在101至200mmHg为中度，PaO2FiO2比值小于IOOmmHg为重度。氧合标准与严重程度密切相关，死亡率从轻度ARDS的27%增加到中度ARDS的32%和重度ARDS的45%o先前定义的一个主

8、要限制是评估PaO2FiO2比率，而不管使用的正压如何。柏林定义指出，必须在呼气未正压(PEEP)水平至少为5cmH2O的情况下测量PaO2FiO2比率。第三，由于在ARDS患者中通常观察到较高的肺动脉楔压，并且由于常规使用肺动脉导管对血流动力学管理毫无意义，柏林定义规定，由临床医师判断或经超声心动图证实呼吸衰竭不能完全用液体超负荷的心力衰竭解释。第四，由于胸片在观察者之间的可靠性中等，柏林定义认为放射学检查结果发现双侧(肺部)阴影不仅在胸片上，而且应在CT扫描上证实。根据柏林定义，大型国际观察性研究1UNGSAFE报告，ARDS约占ICU住院患者的10%,占需要有创机械通气患者的23%o这意

9、味着每个床位每年至少有5名患者。总体住院死亡率为40%,严重ARDS高达46%o然而，这项研究强调了临床医生对ARDS标准的认识不足，特别是只有一半的轻度ARDS患者得到认识，使他们无法获得有效的二级预防措施。在这些不太严重的低氧血症患者中早期识别ARDS似乎是一个重要问题,因为其中一半在第一周内严重程度恶化，死亡率升高。尽管有这些改变，柏林定义仍然存在许多限制。首先，尽管PEEP水平和FiO2的调整对氧合有重大影响ARDS的严重程度仍然通过单次血气测量进行评估，而没有事先标准化的呼吸机设置。氧合通常在高PEEP水平时比低PEEP水平时更好。在增加PEEP后，几项研究表明，有很大比例的患者的严

10、重程度类别有所改变，从重度到中度或轻度，或从中度到轻度。Fi02的变化也可能与PaO2FiO2比率的显著变化有关,并且已经表明，对于相同的PaO2FiO2比率，高Fi02通气的患者比低Fi02通气的患者死亡率更高。同样地，从呼吸机设置优化到PaO2FiO2测量的时间似乎至关重要。事实上,Vi11ar及其同事报告说，当在PEEP水平至少为IoCmH20和Fi02水平至少为50%时测量PaO2FiO2比值，根据三个严重程度类别预测死亡率更加可靠。此外，当在ARDS发生的24小时后测量评估PaO2FiO2比值可得出更符合临床意义的ARDS分类，因此，PEEP水平至少为IOCmH20的标准化呼吸机设置

11、和持续的低氧血症可能有助于改善ARDS分类。其次，使用胸片评估肺部阴影的进展仍然是一个主要限制。ARDS可包括仅涉及2个下部象限的肺叶阴影患者（局灶性ARDS）以及涉及4个象限的弥漫性阴影患者（弥漫性ARDS）。然而，根据肺形态的不同，最合适的机械通气策略可能有所不同，尤其是弥漫性（肺部）阴影患者的PEEP水平高于（局灶性）肺叶阴影患者。尽管根据肺部形态定制的个性化机械通气可能改善预后，但研究表明，当仅根据胸片进行评估时，患者经常被误分为弥漫性或局限性。涉及四个象限的弥漫性阴影似乎也是弥漫性肺泡损伤的有力标志。虽然阴影的扩大可能会影响治疗和结局，但在临床实践中通常仍然很难评估。最后，在柏林定义

12、之前，ARDS仅在有创机械通气插管的患者中被考虑。柏林定义规定，接受至少5cmH2O持续无创气道正压通气的患者可视为轻度ARDS病例。令人失望的是，柏林定义中没有解决患者接受无创治疗的问题，尽管无创通气越来越多地用于治疗ARDSo几年后11NGSAFE研究显示z15%的ARDS患者采用无创通气治疗，并且基于无创通气下测量的PaO2FiO2对ARDS严重程度进行的分类与插管风险和死亡率密切相关。这些发现表明，接受无创通气治疗的患者除了轻度ARDS外也可以被视为中度甚至重度ARDSo与此同时，虽然经鼻高流量氧疗在全球范围内治疗急性呼吸衰竭方面有所发展，但根据柏林定义，这些患者仍然不能被视为ARDS

13、,因为他们的气道正压仍然低于5cmH2Oo鉴于所有这些局限性，现在是时候修订当前定义，以确定在无创氧疗策略下自主呼吸的患者出现弥漫性肺部阴影时是否可以视为ARDS病例，从而被视为在呼吸衰竭的早期阶段。3自主呼吸患者ARDS的早期识别在C0VID-19大流行期间，大量涌入的ICU患者让重症医师因为（有创）呼吸机短缺而使用无创氧疗策略治疗了大量患者，甚至因为床位数量的限制而在ICU外使用（无创氧疗）。这些患者在病房接受经鼻高流量氧疗，持续气道正压通气或无创通气治疗，只有那些需要插管的患者才能入住ICUo目前对ARDS的定义仅关注有创机械通气下的插管患者，即使患者符合ARDS的所有其他临床条件，也不

14、认为自主呼吸患者患有ARDSe事实上,根据柏林定义，需要最低5cmH2O的PEEP水平才能满足ARDS的临床标准，尽管流量至少为501min,使用经鼻高流量氧疗通常也无法达到这一标准。即使柏林定义认为接受无创通气治疗的患者患有ARDS,他们也只能被视为轻度ARDSo然而，无创通气下低氧血症的严重程度越高，插管和死亡的风险就越高。在ICU接受无创通气或经鼻高流量氧疗治疗的急性呼吸衰竭患者的插管率在35%至55%之间，这意味着一旦开始有创机械通气，很大一部分患者将被视为ARDS患者，至少包括那些有持续性低氧血症和双侧（肺部）浸润的人。除了这些患者姗姗来迟地被确定为ARDS病例这一事实之外，我们不能

15、排除那些用无创氧疗策略成功治疗的患者患有ARDS并可能从相同的药物治疗中受益的可能性。在标准氧疗（译者注：即无辅助通气措施）下自主呼吸时，患者甚至可以在早期阶段被确定为患有ARDSe在一项共有219名ICU患者参与的研究中,先用规范氧气治疗，然后用无创通气治疗急性低氧性呼吸衰竭，其中180名患者（82%）存在双侧（肺部）浸润。在标准氧疗下PaO2FiO2300mmHg的患者中，一旦应用NIV且PEEP水平至少为5cmH2O时,94%的患者符合ARDS标准，这意味着几乎所有入住ICU的患者在标准氧疗下伴有双肺浸润和Pa02Fi02300mmHg均符合ARDS标准。尽管N1V组的PaO2FiO2显

16、著高于标准氧疗组，严重低氧血症患者的比例显著低于标准氧疗组，但很少有患者的PaO2FiO2升高至300mmHg以上，因此几乎所有患者仍符合ARDS标准。在这项研究中，双侧（肺部）浸润和标准氧疗下PaO2FiO2小于或等于300mmHg的患者在ICU内的死亡率为29%,这与柏林定义的插管ARDS患者的死亡率非常接近（30%）,仅略低于1UNGSAFE研究中插管患者报告的35%为了准确估计使用储氧面罩自主呼吸的患者的FiO2,3%公式（FiO2预计值=3%每升氧气+21%）似乎是最合适的。经鼻高流量氧疗已经被广泛用于CoV1D-19导致的呼吸衰竭的治疗。2015年，一项随机对照试验首次表明，与标准吸氧或使用面罩的无创通气相比，经鼻高流量氧疗（流量为501min）可降低急性缺氧性呼吸衰竭患者的死亡率。尽管经鼻高流量氧疗可能可以产生超过5cmH2O的持续气道正压尤其是高流量超过501min且合上嘴巴时，但它的PEEP水平通常为2-3cmH