最新：创伤性蛛网膜下腔出血.docx

《最新：创伤性蛛网膜下腔出血.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：创伤性蛛网膜下腔出血.docx（4页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：创伤性蛛网膜下腔出血定义创伤性蛛网膜下腔出血(traumatiesubarachnoidhemorrhage,tSAH)是指各种类型的颅脑损伤所致的颅内血管损伤或破裂，血液流入蛛网膜下腔。诊断要点1.明确的颅脑损伤史。2.主要临床表现为剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性。3.头部CT扫描显示蛛网膜下腔高密度影或腰椎穿刺为血性脑脊液。4.头部MRI、SWI.GRE序列，以及磁共振液体衰减反转恢复(F1A1R)序列，显示微量出血。5.头部CTA或DSA除外脑动脉瘤或创伤性假性动脉瘤。监测与治疗1.基本监测与管控(1)生命体征监测：包括体温、呼吸频率、血压、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、颅内压和

2、液体出入量。(2)实验室指标监测：包括血常规、电解质、血糖和肝肾功能。(3)运动与情绪管控：包括绝对卧床，头抬高30。,避免频繁转运，保持呼吸道通畅，避免一切形式的刺激，维持情绪稳定，避免主动用力，保持大便通畅。（4）镇痛、镇静管控：实施随机镇静、镇痛评估，如数字评定量表和视觉模拟量表。镇痛以阿片类药物为主，可联合对乙酰氨基酚、奈福泮、氯胺酮和神经性镇痛药物（如加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林等）；镇静以丙泊酚或右美托咪定等短效药物为主。管控目标为避免疼痛和躁动引起的情绪波动、血压增高和心率加快，以减少颅内压波动和诱发再出血。2颅内压监测与管控常规监测卢页内压增高临床指征，必要时行有创持续颅内压监

3、测。白页内压管控目标值为20mmHg,通过头位摆放、过度通气、镇静镇痛、高渗药物、轻度低温等治疗维持；必要时实施外科手术，如脑室外引流，一旦合并其他类型的脑损伤，可考虑部分颅骨切除减压术，以降低卢页内压。3 .再出血监测与管控常规监测户页内压增高临床指征，必要时复查头部CT扫描，以明确是否再出血。可选择止血药物（如氨甲环酸等）,但对预后的影响仍存在争议。4 .腰大池置管持续外引流管控取1341或1415椎间隙为穿刺点,局部麻醉下穿刺入腰大池，置入引流管，通过带有调节阀门的三通连接器与闭式引流袋相连。根据患者颅内压和对引流的耐受程度,引流量控制在每日5O2OOm10腰大池引流可改善患者的GoS评

4、分，降低脑积水风险，改善脑血管痉挛。适用于头部CT扫描检查无脑挫裂伤、脑内血肿和脑疝征象的患者。然而，对tSAH急性期伴颅内压升高的患者，腰椎穿刺和腰大池置管持续外引流术可增加脑疝风险，故应严格掌握适应证。5 .并发症监测与管控(1)水电解质紊乱：tSAH并发水电解质紊乱的概率极高，其原因为下丘脑-垂体轴损伤。对高钠血症的治疗，需注意颅内压过高或严重脑水肿时，血钠管控目标为150155mmo11o对低钠血症的治疗,需注意脑性耗盐综合征(Cerebra1sa1twastingSyndrome,CSWS)与抗利尿激素分泌失调综合征(Syndromeofinappropriatesecretiono

5、fantidiuretichormone,SIADH)o(2)脑血管痉挛：tSAH引发脑血管痉挛(POS1-traumatievas。SPaSm,PTV)后，预示神经功能预后不良。TCDx头部CTA或DSA对脑血管的连续监测，可协助评估与治疗。目前缓解PTV的药物可选择钙通道阻滞剂，如尼莫地平治疗开始2小时内，15g(kgh)静脉滴注/泵注；如无不良反应，2小时后改为30g(kgh)静脉滴注/泵注，14日后改为口服尼莫地平(60mg,4小时一次,连续7H)o(3)交通性脑积水：tSAH后脑积水(hydrocepha1us)发生率为0.7%29%,通常为交通性脑积水，临床表现为痴呆、共济失调和尿失禁。而导致交通性脑积水的危险因素主要为高龄、入院时低GCS、脑室内出血和/或tSAH出血量大。确定诊断后可行脑脊液分流术。6 .外科手术治疗单纯性tSAH不需要手术治疗。但若合并其他形式的颅脑创伤，或出现再出血、迟发性白页内血肿，或创伤性假性动脉瘤，可选择手术治疗。根据颅脑损伤类型的不同选择不同的手术方式，包括颅内血肿清除、动脉瘤夹闭或栓塞等。预后评估单纯性tSAH临床表现较轻，无意识障碍，GCS1315分，预后良好。重度tSAH通常合并其他颅脑损伤，且预后不良。重度颅脑损伤合并tSAH,则是死亡的独立预测因素。