病理科医疗质量与安全管理持续改进评价标准.docx

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1、病理科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版）督导科室：督导时间：得分:考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分一、医疗质量管理60疑难病例讨论科室每月至少1例疑难病例讨论检查疑难病例讨论记录每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣0.5分，其他内容缺陷扣0.5分。10室内质控每月开展实验室室内质控工作检查科室室内质控记录未制定实验室室内质控规则扣3分，每半年对室内质控工作开展情况进行检查，质控记录每少一次扣1分，记录内容缺陷扣0.5分。10标本登记本科室设有标本接收、检材及记录、组织、蜡块及切片核对

2、记录、病理报告发放签收登记记录、病理学检查资料借用登记记录、不合格标本登记记录，各种记录内容完整、及时、准确检查科室各种标本登记本记录缺一次扣2分，记录内容不全一处扣1分，记录不及时扣0.5分。10业务学习组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。10制定不合格标本处理制度与程序，建立标本交接登记资料，每季度对不合格标本发生原因进行总结分析查科室标本交接登记本标本交接登记本登记内容不完整扣1分，每季度无总结分析记

3、录扣3分10理量安管里病质与全理制定病理质量与安全控制指标，每月对常规诊断报告准确率、报告时限、常规切片优良率（工95%）、常规诊断报告准确率（芸95%）等指标进行一次评估、分析，并有整改检查病理质量与安全管理记录每月未对病理质量与安全控制指标开展一次评价分析扣2分，无整改扣1分。常规切片优良率未达标扣1分；常规诊断报告准确率未达标扣1分；其它缺陷扣1分10、工作规范30诊断报告诊断报告应准时、规范；病理诊断报告在5个工作日发出工85%；技术操作需由符合资质的人员签发及操作，有复查制度，有诊断报告补充、更改或迟发的管理制度，每月对申请单及报告单进行质量检查抽查报告单，检查申请单检查记录，迟发报告登记本诊断报告不及时扣2分，书写不规范扣1分；无诊断报告补充、更改或迟发记录扣1分，记录不完整扣0.5分。10材范取规科室根据病理学临床技术操作规范要求，规范进行取材。检查取材质量缺陷登记本无记录扣3分，记录不完整扣1分，无实质内容扣1分。10核对有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序查看登记本、病理申请单的完整资料无登记记录或申请单内容不全扣2分。10三、核心制度10科室人员需掌握科室相关核心制度内容抽查提问抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，1人不知晓扣3分；回答不完整每一点扣1分。10