省文资委中介机构备选库入库申请表.docx

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省文资委中介机构备选库入库申请表申请单位：申请日期：湖南省国有文化资产监督管理委员会办公室制机构名称机构代码组织形式出资总额（注册资本）万元合伙人（股东）总数个批准机构批准日期及批准文号工商登记号工商登记日期办公地址邮编联系人姓名电子信箱固定电话传真手机专业执业人员类别专业执业人员类别人数是否具有证券业务资格获得证券业务资格时间合伙人（股东）情况首席合伙人（法定代表人）专业执业类别证书编号办公电话手机公司简介其他合伙人（股东）名称现从业范围本省分支机构情况名称所在地专业执业人员类别及人数近三年业务收入情况2014年2015年2016年万元万元万元内部管理制度建设情况受省级以上表彰奖励情况受刑事处罚、行政处罚情况申请资料附件清单我机构自愿申请进入省文资委中介机构备选库，保证所有申报资料内容全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。首席合伙人（法定代表人）签名：（中介机构盖章）年月日省文资委审核意见：（盖章）年月日填表说明：1 .由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书；2 .“专业执业人员类别”栏，评估机构应填写资产评估师的情况，审计机构应填写注册会计师的情况。