病历管理制度.docx

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1、病历管理制度一、贯彻执行中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例（国务院令第351号）、病历书写基本规范（卫医发201011号）医疗机构病历管理规定（国卫医发201331号、河南省病历书写基本规范实施细则（试行）（豫卫医（2011）107号）、电子病历应用管理规范（试行），注重对新入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。二、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进

2、修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次上级医师查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁

3、丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。三、患者出院后，医务人员要认真、完整、准确、及时填写病案首页信息并提交；编码员及时、准确编码。四、出院病历一般应在7天内归档。五、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。六、医院建立病历资料安全管理制度1、门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。2、住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者

4、出院后，住院病历由病案管理部门统一保存、管理。3、任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4、患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，由病案室专人复印。七、实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。八、医院完善“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量控制体系：(1)一级质控小组组长由科主任担任，质控员由科护士长、主治医师以上职称的医师组成。负责本科室病历管理及质控。(2)二级质控部门由医务科及院级质控员组成，负责对运行病历进行质控，每季度进行抽查评定归档病历，并将结果纳入绩效考核管理。(3)三级质控部门由业务院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务部门负责人组成，质控办具体负责，每3-6月进行全院各科室病历质量评价，特别是注重病历内涵质量的审查。