药学门诊表(通用).docx

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药学门诊记录表就诊日期：门诊药师：患者编号：项目内容基本姓名：诊疗卡号：住院号：信息性别：口男女年龄：身高：cm体重：kg教育的程度：口初中及以下高中大专口大学本科口硕士及以上职业：口有固定工作农民学生口退休口其他联系电话：家庭住址：临床诊断肾病综合征慢性肾功能不全高血压冠心病肝功能不全心脏瓣膜病口慢性心功能不全糖尿病口脑血管病脂血症口慢性阻塞性肺疾病口支气管哮喘口深静脉血栓口高尿酸血症动脉硬化口其他用药史药物过敏用药依从性怀孕或准备怀孕母乳喂养计划手术是（具体药物）否好差是（周）否是否是（手术名称：否药了程对物解度用药目的用药方法用药注意事项合并用药清楚不清楚清楚不清楚清楚不清楚清楚不清楚病史简述咨询内容基因检测个体化治疗血药浓度监测抗凝管理慢病管理其他咨询问题：治疗方案用药指导口药物名称与用途口用药方法不良反应/用药注意事项药物/食物相互作用特殊存储要求其他药师建议：患者满意度您认为临床药师对药物的讲解（）A.很详细B.较详细C.一般D.不详细E.很不详细临床药师是否解决了您的问题（）A.解决了B.部分解决C.没有解决您对临床药师的服务（）A.很满意B.较满意C.一般D.不满意E.很不满意患者签名：年月日备注本次门诊的费用是（）元随访治疗小结