青岛市房屋建筑拆除工程施工备案申请表.docx

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1、青岛市房屋建筑拆除工程施工备案申请表拆除工程名称：建设单位：（公章）联系电话：申请日期：青岛市城乡建设委员会参建单位概况建设单位名称建设单位法人代表联系电话拆除施工企业名称拆除施工企业资质等级安全生产许可证编号拆除施工企业法人代表联系电话监理单位名称资质等级监理单位法人代表联系电话工程安全管理机构与人员单位名称岗位姓名证书编号联系电话建设单位工程负责人拆除施工企业项目负责人专职安全员专职安全员监理单位项目总监工程概况拆除工程名称拆除工程地址拆除工程类别1、采用爆破拆除的工程。（）2、容易引起有毒有害气体（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建（构）筑物的拆除工程。（）3、可能影响行人、交通

2、、电力设施、通讯设施或其他建（构）筑物安全的拆除工程。（）4、文物保护建筑、优秀历史建筑等控制范围的拆除工程（）5、其他拆除工程。（）拆除建筑性质1.工业厂房（）2.住宅（）3.（）拆除方式1爆破拆除（）2.机械拆除（）3.人工拆除（）计划拆除建筑面积（f）计划拆除建筑数量（栋）拆除工程最高层数（层）地上（层）地下（层）建筑最大高度（米）计划开竣工日期拆除工程发包方式拆除投资额（万元）拆除合同结算额（万元）房屋残值评估（万元）安全文明施工措施费（万元）产生建筑废弃物总量（m3）建筑垃圾处理费（元）规划批准拆除意见安全专项施工方案房屋是否腾空拆除施工可能危及的毗邻地上、地下建（构）筑物、管线情况建（构）筑物名称管线名称危及程度防护措施申请单位意见：申请人（签字）：建设单位（公章）：联系电话：拆除工程所在地管理部门审查意见:经办人签字：联系电话：辖区拆除管理部门（公章）：年月日市拆除管理部门审批意见：市拆除管理部门（公章）：年月日