非手术科室医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）.docx

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1、非手术科室医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）考核部门：考核者：被考核科室：总计得分：日期：项目分值基本要求检查内容分值扣分标准扣分原因、医疗质量管理12分4分1、科主任负责医疗质量与安全管理持续改进工作，落实“医疗质量与安全管理持续改进方案”内容要求，建立科室医疗质量与安全小组及工作制度，体现医疗质量与安全持续改进科室有医疗质量与安全管理制度、工作职责及年度工作计划；查看科室每月计划落实情况11、无医疗质量与安全管理制度（扣0.2分）；2、无工作职责（扣0.2分）；3、无年度工作计划（0.2分）；4、科室每月计划无落实（0.4分）科室医师熟悉本人在医疗质量与安全管理小组中

2、的职责及工作要求0.51、无科室医疗质量与安全管理体系（架构与分工图）扣0.2分；2、提问医师是否知晓本人职责，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分查看科室一级质控查检表及病历质控记录，每月开展一级质控，记录全面。1.51、无科室一级质控查检表扣1分，无科室病历质控记录扣0.5分；2、病历质控未复核一例扣0.2分，无问题病历仍有复核，一例扣0.2分；有质控小组成员签名，落实有成效0.5对医院质控发现的问题有改进措施并落实0.53、病历质控问题2例以上无内涵扣0.5分，质控问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止；4、科室质量与安全管理手册无科内一级质控存在问题汇总分析扣0.5分；无整改情

3、况扣0.2分。5、科室质量与安全管理手册无二、三级质控反馈问题扣0.5分，科室未留存二、三级质控整改通知单扣0.25分，二、三级质控存在问题一例未整改扣0.2分；3分2、住院患者医疗质量与安全监测指标制定有本科室质量与安全指标，能运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。11、无科室质量与安全指标扣06分；2、无科室每月统计报表扣1分；对达不到标准的指标未进行分析扣0.5分；未运用质量管理工具分析数据扣0.2分。3、对国家卫健委要求的本专业重点疾病未进行数据统计分析扣0.5分；4、未对单病种、临床路径数据进行统计扣0.5分。每月对质量与安全指标进行资料收集和分析1科室每月对重点疾病数据进行统计0

4、.5科室每月单病种、临床路径数据进行统计0.55分3、制定科室专业发展计划和外出进修计划（本科室），做到知识不有科室专业发展和医师外出进修计划11、无科室专业发展计划扣0.5分；无医师外出进修计划扣0.5分；2、无科室年度培训计划扣0.5分；3、每月未按年度计划进行培训扣0.5分；制定科室年度培训计划，分月进行培训（内容涵盖）1断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程医疗法律、法规、制度（核心制度）、二甲条款、科室应急预案、合理用血、合理用药、保护患者合法权益、住院超过30天、非计划再次手术等的科内培训14、每月培训内容缺一项扣0.2分；

5、5、每一项培训内容缺培训资料（照片、课件、签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣0.2分；科室诊疗指南、技术操作规范的培训1科室三基三严技能训练，每季度至少一次1二、医疗规范6分5分1、落实住院超过30天患者管理与评价制度科室医师对“住院超过30天患者管理与评价制度”内容是否熟悉0.51、提问医师是否知晓该制度，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分2、发现漏报一例扣0.5分；3、无患者管理评价表一例扣0.5分；未开展病例讨论一例扣0.5分（一人一档、科室保存一份、送医务科一份）4、抽查住院超过30天病历，无阶段小结一例扣05分；5、阶段小结未记录讨论意见一例扣0.25分,无下一步诊疗方案，一

6、例扣0.25分；6、查看科室月度汇总表、月度分析报告，缺一项扣0.25分；7、发现挂床现象，一例扣0.25分。住院超过30天患者是否按要求上报0.5是否对住院医师超过30天病历进行讨论，进行重点查房，并记录阶段小结2.5每月对住院超过30天患者进行统计、分析0.5科室无挂床现象11分2、科室医疗技术管理制定科室诊疗技术目录0.2无科室诊疗技术目录扣0.2分科室有医师授权管理档案0.3查看科室个人医疗技术授权、高风险授权、授权资料（缺一项扣0分）科室开展医疗技术统计0.5查科室医师医疗技术开展数量的统计（包括并发症、合并症），未统计扣0.5分。三、医疗安全13分2分1、医务人员熟悉医疗技术风险处

7、置与损害处置预案内容要求，知晓相关预案及处置流程科室是否组织学习医疗技术风险处置与损害处置预案相关内容，查看学习资料1.5查看科室学习资料（照片、课件、签到表、考核试卷及培训小结）。缺少一项扣0.5分提问医疗技术风险处置与损害处置预案知晓情况0.5提问医师知晓情况，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分3分2、患者病情评估（包括诊疗计划、诊疗方案）评估表是否按规定及时填写1.51、查看科室运行病历，患者入院后24小时内未进行患者病情评估，1例扣1分，内容缺一项扣02分，扣完为止。2、患者病情变化时未进行再次评估一例扣0.5分3、查看首次病程记录中诊疗方案不适宜扣一例0.5分,特殊药物不具

8、体一例扣0.2分；4、上级医师查房记录未体现高级职称医师对诊疗方案审核意见一例扣0.5分。患者病情变化时是否进行再次评估0.5根据患者病情评估，制定适宜的诊疗方案；根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案；诊疗计划由高级职称医师负责评价核准，有签名确认13分3、落实医疗安全（不良）事件上报制度，医疗活动中发生的医疗安全（不良）事件要及科室医师对“医疗安全（不良）事件上报制度”内容是否熟悉1提问医师制度，不知晓1人扣0.5分，不熟练1人扣0.1分医疗安全（不良）事件发生后是否按要求及时上报1医务科检查科室近期医疗纠纷（包含医疗事故），未及时上报扣0.5分，漏报一例扣1分；时处理并按要求上报科室每月

9、是否对医疗安全（不良）事件进行分析1查看科室每月医疗质量（安全）不良事件反馈记录及科室每月分析表,缺一项扣0.5分。3分4、履行患者知情同意制度，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容科室医师对“患者知情同意制度”内容不熟悉或未落实，每人次扣05分0.5提问制度知晓情况，1人不知晓扣0.25分，不熟练1人扣0.1分。查看各种知情同意书，医患沟通情况1.51、查看各种知情同意书，缺一次沟通扣0.5分；2、知情同意书具体内容空项一例扣0.5分，医、患未签字缺一项一例扣0.2分，无具体时间一例扣0.1分。3、非患者

10、或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的扣0.2分。主管医师是否提供两种以上不同的诊疗方案1未提供2种不同诊疗方案，一例扣0.5分。2分5、患者出院指导及随访出院记录内容与住院病历记录内容一致。能根据病情对住院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导及生活中注意事项0.51、查看出院记录与住院病历记录内容不一致一例扣0.5分；2、出院记录内容不能体现出院后随访与指导内容一例扣0.5分。针对特定出院患者开展随访1.51、无特定出院患者登记本扣1分；2、发现一例漏随访扣0.1分；3、特定出院患者登记不完整，一次扣0.1分；4、随机抽查特定出院患者随访记录，无随访记录或未按随访计划开展随访一例扣0.

11、5分。四、医疗核心制度49分3分1、落实首诊负责制度首诊医师病历记录是否全面1.51、首诊医师病历记录缺项，缺一项扣0.4分；2、抢救记录书写不规范一例扣0.5分；3、对非本专业疾病未组织会诊，一例扣0.2分，发现一例未交班扣0.1分。首诊医师抢救记录是否规范0.5对非本专业疾病是否组织会诊0.5有无交班记录0.54分2、落实三级医师查房制度1首次病程记录于患者入院8小时内由经治执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。11、首次病程记录、入院记录未在规定时限内完成每例扣0.5分；2、缺主治、副主任以上医师查房记录每次扣0.3分，未在24、48小时内完成每次扣0.3分3、上级医师查房记录

12、内容太简单无内涵一例扣0.5分。上级医师查房未签名扣0.1分；每周至少2次副高医师（或医疗组长）查房主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成；每周至少2次副高医师（或医疗组长）查房记录。1上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。1危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。1记录，缺一次扣0.3分。4.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）查房，缺查房记录扣0.5分，查房记录内容太简单、无内涵一例扣0.2分，未签名一例扣0.1分。5分3、落实会诊制度会诊医嘱、会诊申请、会诊记录、病程记录是否齐全、完善11

13、、查看科室会诊病历情况：无会诊医嘱扣0.2分，会诊单无会诊目的扣0.2分，缺项扣0.1分；无会诊记录扣0.5分,记录内容不规范0.2分；2、会诊医师不符合规定扣0.5分；未按时会诊，发现一次扣0.5分。3、会诊意见未落实一例扣0.25分；未记录到病程记录中一例扣0.25分。4、查看科室多学科会诊登记本是否完善，漏登1例扣0.2分。5、多学科会诊申请表（科室、医务科各一份）缺一份扣0.3分；会诊记录表（科室、医务科各一份）缺一份扣0.3分；会诊目的是否明确0.5会诊医师职称是否符合要求0.5是否按规定要求会诊，急会诊记录时间是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会诊10分钟内）0.5判断符合会诊条

14、件的病历是否进行会诊0.5会诊意见是否落实，是否记录在病程记录中1多学科会诊登记14分4、落实医生交接班制度及晨查房行为规范医师交接班记录书写是否规范，是否有漏交情况11、查科室医师交班本，一般项目不全一处扣0.1分，交班患者无住院号，一例扣0.1分，交接班医师未签字，一例扣0.1分；交班内容过于简单扣0.5分。2、危重患者及四级手术患者无床旁交班，一例扣0.5分。3、查科室医师排班表，一线医师不在岗扣危重及四级手术患者术后是否实行床前交接班并记录0.5一线医师是否在岗、二线医师电话是否畅通，科室出现紧急情况能否10分钟内赶到0.5医师值班期间不得出门诊，不得进行非急诊手术0.50.5分，二线是否电话不畅通/未能及时赶到医院扣0.3分。值班医师出现兼顾病区、门诊和非急诊手术的情况，发现一次扣0.5分4、医师执