非计划再次手术管理制度.docx

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1、非计划再次手术管理制度一、目的：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。二、依据：围手术期管理制度、手术分级管理制度、二级妇幼保健院评审标准（2016年版）。三、适用范围：全院手术科室四、职责：（一）实施非计划再次手术的患者，主管医师在术前24小时主动书面上报医务科（填写非计划再次手术上报表）。（二）实施非计划再次手术的科室，须由科主任/副主任组织全科讨论。（三）医务科对非计划再次手术进行监测，定期进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。五、内容1、非计划再次手术是指

2、在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。2、非计划再次手术术前应由科主任或科副主任组织全科进行讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案及医患沟通方案，记录存入术前讨论记录本中。3、实施非计划再次手术时，科室必须主动填写非计划再次手术上报表。择期手术术前一天上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科（逢周末或节假日后的首个工作日上报医

3、务科）。上报表由患者的主管医师填写，由科室主任/副主任签字确认。4、实施非计划再次手术的科室应严格执行围手术期相关管理制度及手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而导致安全隐患和医患纠纷发生。6、实施非计划再次手术的科室在术后一周内，对于在术前未明确再次手术原因的，科室主任组织科室人员对此次手术进行认真分析讨论,总结经验,汲取教训,提出整改措施,从而持续提高手术质量,减少类似非计划再次手术的发生,讨论内容认真记录在非计划再次手术术后分析表上,并上报医务科，术前已查明再次手术原因

4、的，术后则不需要再次进行疑难讨论，只需上报非计划再次手术术后分析表。7、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有异议引起医患纠纷，当事科室又未提前上报的，医务科及医患办在医患纠纷处理完结后，对当事科室及当事人进一步处理。8、各手术科室要如实填报非计划再次手术上报表和非计划再次手术术后分析表，医务科定期进行统计，如发生瞒报和漏报，一经查实，按医院相关规定进行处罚。9、医务科负责“非计划再次手术”的管理，严格执行手术医师分级授权管理制度，把“非计划再次手术”指标作为手术医师定期能力评价与再授权的条件之一，如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故的，则对手术资格降级处理。10、医务科每季度及年底对出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果纳入科室月度和年度考核。非计划再次手术上报表科室:填写日期：年月日患者姓名科室住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况首次手术术后情况二次手术适应症及拟施手术科主任签名：护士长签名：主管医师签名：二次手术结果主管部门追踪评价注：此表一式二份，一份存留科室，一份上报医务科