麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）.docx

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1、麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）考核部门：考核者：被考核科室：总计得分：日期：项目分值基本要求检查内容分值扣分标准扣分原因、医疗质量管理9分5分1、科主任负责医疗质量与安全管理持续改进工作，落实“医疗质量与安全管理持续改进方案”内容要求，建立科室医疗质量与安全小组及工作制度，体现医疗质量与安全持续改进科室有医疗质量与安全管理制度、工作职责及年度工作计划；查看科室每月计划落实情况11、无医疗质量与安全管理制度（扣02分）；2、无工作职责（扣0.2分）；3、无年度工作计划（0.2分）；4、无科室每月计划落实情况（0.4分）科室医师熟悉本人在医疗质量与安全管理小组中的职责及

2、工作要求11、无科室医疗质量与安全管理体系（架构与分工图）扣0.2分；2、提问医师是否知晓本人职责，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分查看科室一级质控原始记录本，每月开展一级质控，记录全面21、无科室一级质控原始记录本扣2分；2、无复核一例扣0.2分，无问题病历仍有复核，一例扣02分；3、质控问题2例以上无内涵扣0.5分，质控对医院质控发现的问题有改进1措施并落实问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止；4、科室每月无月评析记录扣0.25分；无整改情况扣0.25分。5、科室未留存的二级质控整改通知单扣0.25分，医院质控发现问题发现一例未整改扣0.5分；4分2、制定科室专业发展计划和主

3、治医师以上人员的外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程有科室专业发展和医师外出进修计划0.51、无科室专业发展计划扣0.25分；无医师外出进修计划扣0.25分;2、无科室年度培训计划扣0.25分；3、每月未按年度计划进行培训扣0.5分；4、每月培训内容缺一项扣1分；5、每一项培训内容缺培训资料（照片、课件、签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣02分；制定科室年度培训计划，分月进行培训（内容涵盖）0.5医疗法律、法规、制度（核心制度）、二甲条款、科室应急预案、合理用血、合理用药、保护患者合法权益、住院超过30

4、天、非计划再次手术等的科内培训1科室诊疗指南、技术操作规范的培训1科室三基三严技能训练，每季度至少一次1A、医疗技术1分科室医疗技术管理制定科室诊疗技术目录0.2无科室诊疗技术目录扣02分科室有医师授权管理档案0.3查看科室个人医疗技术授权、高风险授权、授权资料（缺一项扣0.1分）管理1分科室开展医疗技术统计0.5查科室医师医疗技术开展数量的统计（包括并发症、合并症），未统计扣0.5分。三、医疗安全17分1分1、医务人员熟悉医疗技术风险处置与损害处置预案内容要求，知晓相关预案及处置流程科室是否组织学习医疗技术风险处置与损害处置预案相关内容，查看学习资料0.5查看科室学习资料（照片、课件、签到表

5、、考核试卷及培训小结）。缺少一项扣05分提问医疗技术风险处置与损害处置预案知晓情况0.5提问医师知晓情况，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分5分2、麻醉前病情评估与麻醉计划的制定。术前访视病人；21、查看麻醉前会诊记录单是否填写完整，发现一例病历空白2分；2、查看麻醉前会诊记录单，基本信息未填写发现一例扣0.2分；3、查看麻醉前会诊记录单，“系统情况”未填写一项扣0.2分；4、查看麻醉前会诊记录单，ASA分级和麻醉风险评估未评估，每项扣05分；5、查看麻醉前会诊记录单，麻醉计划未填写，一例扣0.5分，发现一例不适合扣0.3分。麻醉前会诊记录单是否填写完整；2根据患者病情评估，制定适宜

6、的麻醉计划；13分3、落实医疗安全（不良）事件上报制度，医疗活动中发生的医疗安全科室医师对“医疗安全（不良）事件上报制度”内容是否熟悉1提问医师制度，不知晓1人扣05分，不熟练1人扣0.1分医疗安全（不良）事件发生后是否按要求及时上报1医务科检查科室近期医疗纠纷（包含医疗事故），发现漏报一例扣1分；（不良）事件要及时处理并按要求上报科室每月是否对医疗安全（不良）事件进行分析1查看科室每月医疗质量（安全）不良事件反馈记录及科室每月分析表，缺一项扣0.5分。4分4、履行麻醉知情同意制度，充分尊重患者权益。科室麻醉医师对“麻醉前知情同意制度”熟悉；0.51、提问麻醉医师，不熟悉的每人次扣025分2、

7、抽查正在手术的病历，未落实告知程序，每例扣1分，内容缺项、医师未签字、患者未签字、医患签字时间未精确到时分、时间顺序颠倒；每项扣0.3分；3、查看是否签署“麻醉方式变更知情同意书”，发现一例不签署扣0.5分，无每季度分析记录扣0.5分。查看麻醉知情同意书，医患沟通情况3变更麻醉方式的是否签署“麻醉方式变更知情同意书”并在麻醉单记录0.52分5、医疗文书书写是否按照要求书写麻醉记录单2分查看麻醉记录单是否及时、按要求书写麻醉记录单，发现一例未及时书写扣1分，书写不规范扣0.5分，字体潦草扣0.3分。四、医疗质量安全核心制度26分2分1、落实会诊制度会诊医师职称是否符合要求1会诊医师不符合规定每次

8、扣0.5分；未按时会诊，发现一次扣05分。是否按规定要求会诊，急会诊是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会诊10分钟内）14分2、落实疑难病历、术前病历讨论制度：符合标准的病例全部进行讨论0.51、缺一份疑难/术前病例讨论扣1分，一例无内涵扣0.5分；2、查看科室疑难、术前病历讨论记录本，未按低级职称到高级职称顺序讨论（0.25分），参加讨论人员、记录格式、内容是否符合要求2有明确的综合性讨论意见0.5科室疑难、术前病历讨论每月至少2份1护士长、责任护士是否参加讨论（0.25分），；发现一例符合标准未进行讨论的病例扣0.5分；无明确的综合性意见一例扣0.5分。3分3、落实医生交接班制度及晨查房

9、行为规范麻醉医师交接班记录书写是否规范，是否有漏交情况11、查科室医师交接班本，患者漏交一例扣0.5分，患者信息记录不详细一例扣02分，尤其是急危重症患者。2、查科室医师排班表，看一线医师是否在岗，发现一人不在岗扣05分；二线是否电话畅通并能及时赶到医院，一人不合规扣05分。3.严格落实手卫生，发现一人不执行扣0.25分。一线医师是否在岗、二线医师电话是否畅通，科室出现紧急情况能否10分钟内赶到1麻醉医师值班期间不得外出，不得进行非急诊手术0.5严格落实手卫生规范0.52分4、落实危重患者抢救制度：医师是否掌握本科室疾病抢救技术规范1（1）查科室疾病抢救技术规范，提问医师是否掌握本科室疾病抢救

10、技术规范要点，发现一人未掌握扣0.5分；（2）抢救过程是否在麻醉单中记录，发现一例未体现扣0.5分；（3）查看科室急救用品是否按照“五定”管理：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，发现一项不合规，扣0.3分。日间抢救是否体现三级医师参与().5急救用品是否体现五定管理0.52分5、落实死亡病例讨论制度讨论时间是否符合要求0.5查看科室死亡病历讨论记录，是否有漏讨论病例，发现一例扣1分，是否按低级职称到高级抢救人员或手术小组人员以及0.5护士长、责任护士是否全部参加，必要时，邀请相关专业人员参加职称顺序讨论（025分），护士长、巡回护士是否参加讨论（0.25分），是否有明确的

11、综合性意见（0.5分）是否有死亡原因、死亡诊断的结论性意见14分6、落实危急值管理制度（患者安全目标）查看科室危急值登记本；11、危急值登记本有漏项，发现一次扣0.2分；2、发现一例危急值无登记信息扣0.5分；3、未及时完成处理流程每例扣0.5分；2、查病历：未在麻醉记录中记录该危急值处理情况，每例扣0.5分；4、查科室危急值月分析表：无月度分析讨论扣05分，无改进措施0.5分。查看处置情况，麻醉记录书写情况；1.5是否在规定的时间内进行复查0.5是否定期对科室危急值进行分析14分7、落实病历管理制度科室质控小组是否进行运行病历质控，每位医师5份病历，主要质控麻醉知情同意书、麻醉前会诊记录单、

12、麻醉记录单、复苏室记录单、麻醉意外与并发症处理与记录、手术风险评估表、手术三方核查等。21、科室质控病历不足每名医师5份，缺1份扣0.2分，扣完为止；2、科室病历质控原始检查表字体潦草、存在应付现象，与实际不相符，发现一次扣0.5分，扣完为止。3、科室对病历存在的问题的未及时整改，一例扣0.5分；4、查科室病历书写的完整性、及时性及书写质量，一处问题扣05分；对质控存在的问题是否及时整改、分析1病历书写的及时性、完整性与质量13分8、落实临床用血分术中输血前是否签署知情同意0.51、查输血病历：查输血知情同意书，缺一例级管理制度书扣0.25分，无输血指证输血，发现一例扣0.5分，无输血前评价，

13、发现一例扣05分；2、查科室临床用血管理小组活动记录，每月一次是否对术中用血进行总结、分析、评价，无扣1分，无内涵扣0.5分；3、查科室输血不良反应记录及处理记录，发现漏登一例扣0.5分。是否严格遵循术中用血的指证，合理用血。0.5对术中用血是否有输血前评价；1科室临床用血管理小组是否对术中用血进行总结、分析、评价。14分9、落实新技术准入制度开展新技术前须按照新技术新项目管理制度进行审批，并经医院医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会论证通过11、科室开展新技术、新项目未经医院审批，发现一例扣1分；2、未开展新技术、新项目的讨论和操作规程扣0.5分；3、缺每半年、一年进行总结，缺一次扣0.2

14、5分；4、无相关处置预案、未签署知情同意及登记本，缺一项扣0.5分；5、对无高风险技术授权资质，私自开展的项目发现一例一次扣0.5分。是否开展新技术、新项目的讨论和操作规程0.5每半年、一年进行总结0.5新技术新项目的应急处置预案、知情同意签署、登记本1.5无高风险技术授权记录0.5五、麻醉管理制度27分6分1、麻醉质量管理数据库建立麻醉质量管理数据库，内容包括麻醉工作量、严重麻醉并发症、各类术后患者自控镇痛等，定期分析各项指标的数据变化趋势和原因，根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。11、查看麻醉质量管理数据库，项目是否齐全，缺一项扣0.5分，（按照二甲评审标准第七章内容），无月度及季度分析各扣1分；2、各种麻醉