【精品】个人申请工伤鉴定合同协议书模板.docx

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申请工伤鉴定合同/协议书模板甲方：XXX公司或个人乙方：XXX公司或个人签订日期XXXX年XX月XX日签订地点：XX省XXX市XXX地申请人：,性别,年月日出生，民族，住市街，身份证号码:，是公司职工。联系电话O被申请人：公司，地址：O法定代表人：职务：请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同（建立劳动关系），在岗位工作。在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费兀O甲方：乙方：年月H