取水工程（设施）验收申请表（试行）.docx

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1、取水工程（设施）验收申请表（试行）项目名称:建设单位:验收申请人：（盖章）编制时间:取水X程验收申请（管理机关）：我单位修建的取水工程（设施）已于年月日开始取水，现已达到取水工程（设施）现场核验条件，根据国务院取水许可和水资源费征收管理条例、水利部取水许可管理办法规定，现向你单位申请取水工程（设施）现场核验。年月日（章）*取水权人名称*法定代表人*取水权人代码类型*取水权人代码*联系人*联系电话*取水申请批复文号取水工程*取水工程名称*水源类型备用水源*多级取水上级供水水源许可证编号（存在多级取水时填写）*所在水资源分区一级：二级：三级：*取水地点*取水开始时间*取水口经度（小数）取水口经度度

2、分秒*取水口纬度（小数）取水口纬度度分秒*取水方式*设计取水能力（万立方米）地表水*年取水量（万立方米）地表水地下水地下水取用水管理信息1、取水口监管*年允许最大取水量万r3年*日允许最大取水量rs日*允许最大流量m3s特殊时段日允许最大取水量m3/日特殊时段-取水开始时间特殊时段取水结束时间取水工程（设施）信息*取水工程类型闸*类型拦河闸*设计过闸流量引水闸*日最大取水能力（精确到1位小数）*取水工程类型坝*正常蓄水位库容万?*正常蓄水位万m3*最小下泄流量m3sk态放流设施*最小下泄流量泄放方式泄洪设施其他*其他（最小下泄流量泄放方式选择其他时填写）*取水工程类型渠道人工河道虹吸管*日最大

3、取水能力m3s*取水工程类型水泵*日最大取水能力*水泵设计扬程*取水工程类型水井*井数量序号*开采层位*井深*井径*日最大取水能力mcmm3s*取水工程类型水电站*正常蓄水位库容万r3*正常蓄水位万r3*机组台数及装机容量*设计年发电量Kwh*设计年发电小时数Kwh*最小下泄流量m3s*最小下泄流量泄放方式生态放流设施泄洪设施其他*其他（最小下泄流量泄放方式选择其他时填写）*取水工程类型其他序号*工程主要特称名称*工程指标值2、计量管理*计量内容*计量方式*计量设施类型*计量设施型号*计量设备设施出厂序列号*计量设施安装检验合格日期*鉴定标准要求*传输方式口在线非在线在线传输数据接收节点【部门】水利部门口税务自然资源口住建口其他在线传输数据接收节点【层级】流域管理机构口省水利部门口市水利部门口县水利部门*全景图片*特写图片申请人信息*申请日期*是否代理序号共有取水权人名称（或姓名）共有取水权人份额共取水权人类型共有权人代码*产经营场所行政区划*生产经营所在地*建设项目名称*建设项目性质认证报告信息报告书名称报告编制单位报告编制单位代码编制负责人编制负责人代码编制负责人电话