特困人员生活自理能力等级评估认定表.docx

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1、特困人员生活自理能力等级评估认定表特困人员姓名：性别：请选择身份证号：家庭住址一、评估事项、内容与评分与认定（1）进食：用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管可自主完成不能自主完成（2）穿衣：穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带可独立完成需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成（3）上下床可独立完成需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）可

2、自主完成不能自主完成（4）如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水可独立完成.需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成（5）室内行走可独立在平地上行走45M需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）完全依赖他人可自主完成不能自主完成（6）洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助可自主完成不能自主完成11.有项可自主完成，有项不能自主完成，建议评估为（可自理/半护理/全护理）评估人员签名：梁海福蒋宏泽麻永俊周桂彬梁海富日期