作业安全许可证清单.docx

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1、动火作业安全许可证申请部门申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火作业人动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙焕气瓶（直立放

2、置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防水（蒸汽）带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布O块10其他安全措施：是否进行JHA生产部门负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请部门意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工（验收）验收签字：年月日时分第联申请人本表一式二份，审批单位.作业单位各一份.动火安全作业许可证申请部门申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火作业人动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确

3、认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙燃气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防水（蒸汽）带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布O块10其他安全措施：是否进行JHA生产部门负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请部门意见签字：年月日

4、时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工（关闭）验收签字：年月日时分笫联批准人本表一式二份，审批单位.作业单位各一份.高处作业安全作业证（级）本表一式二份，审批单位.作业单位各一份.编号作业单位作业负责人所属单位作业地点作业监护人作业内容作业人员作业风险分析、危害识别：序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合高处作业要求2作业人员着装符合高处作业要求3作业人员正确佩带、使用安全带4作业人员携带有工具袋，所需工具均装入工具袋内5现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子或绳梯符合安全规程规

5、定8在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上9高处作业有充足照明，安装临时灯1030m以上高处作业配备通讯、联络工具补充措施：开工时间：年月日时分作业单位负责人意见安全生产领导小组办公室意见公司总经理（负责人）审批意见年月日年月日年月日验收意见：验收时间：年月日时验收人签名第联申请人编号作业单位作业负责人所属单位作业地点作业监护人作业内容作业人员作业风险分析、危害识别：序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合高处作业要求2作业人员着装符合高处作业要求3作业人员正确佩带、使用安全带4作业人员携带有工具袋，所需工具均装入工具袋内5现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程6垂直分层作业

6、中间有隔离设施7梯子或绳梯符合安全规程规定8在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上9高处作业有充足照明，安装临时灯1030m以上高处作业配备通讯、联络工具补充措施：开工时间：年月日时分作业单位负责人意见安全生产领导小组办公室意见公司总经理（负责人）审批意见年月B年月日年月日验收意见：验收时间：年月口时验收人签名第联批准人临时用电安全作业许可证申请部门申请人作业证编号作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电

7、的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于07米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业部门意见签字：年月日时分配送部门意见“口LQ八签字：年月日时分审批人意见签字：年月日时分完工（关闭）验收签字：年月日时分第联本表一式二份，审批单位.作业单位各一份.申请人申请单位申请人作业证编号作业时间自年

8、月日时分至年月日时分作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于07米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：实施安全教育人

9、作业单位意见签字：年月日时分配送单位意见“口LQ八签字：年月日时分审批人意见签字：年月日时分完工（关闭）验收签字：年月日时分本表一式二份，审批单位.作业单位各一份.批准人第联受限空间作业许可证申请部门申请人作业证编号受限空间所属部门受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通

10、风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施；消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：是否进行JHA编制人：实施安全教育人作业负责人意见签字：年月日时分审批人意见签字：年月日时分完工（关闭）验收签字：年月日时分第联申请人申请部门申请人作业证编号受限空间所属部门受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或