临床咯血量指标、肺栓塞合并咯血病因、抗凝与止血注意事项及要点总结.docx

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1、临床咯血量指标、肺栓塞合并咯血病因、抗凝与止血注意事项及要点总结肺栓塞由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功 能障碍临床综合征。和咯血均属于严重且可致命临床情况，抗凝是肺 栓塞治疗基石，咯血是抗凝禁忌，治疗存在矛盾。咯血量咯血量24h内咯血500 mL为大量咯血，VlOO mL为小量咯血, 100500 mL为中量咯血。大咯血定义为任何危及生命咯血量以及可 能导致气道阻塞和窒息任何咯血量。肺栓塞咯血原因1、急性肺栓塞所致咯血：栓子脱落堵塞肺动脉形成肺栓塞，栓 塞局部血液淤滞，引起肺组织水肿及血液外渗，进入肺泡后可经由支 气管/气管咳出，便表现为咯血。以痰中带血/少量咯血为主。2、慢性

2、肺栓塞所致咯血：慢性肺栓塞因为反复性肺栓塞或肺动 脉血栓形成会导致肺循环血流动力学改变，引起肺灌注血管结构重 构，从而形成侧支循环，其中支气管动脉-肺动脉疹是慢性肺动脉栓 塞最常见侧支循环，是导致慢性肺栓塞患者咯血主要原因。咯血量表 现为中-大量咯血。3、肺栓塞合并其他咯血相关疾病。当肺栓塞合并肺结核、支气 管扩张症、肺癌、肺脓肿、肺真菌病等疾病时均存在咯血可能性。咯血时抗凝1、急性肺栓塞。急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中带血/少量咯血为主,咯血归因于急性肺栓塞，应针对原发病积极治疗。抗凝治疗后急性肺栓塞患者的咯血症状是会得到有效缓解的，应 积极给予足量抗凝治疗，不应减少抗凝剂量。2、慢性肺栓塞

3、慢性肺栓塞患者需要终生抗凝治疗，一旦发生咯血常表现为危及 生命的中至大量咯血，而反复停用抗凝药物则有加重慢性肺栓塞的风 险，治疗难度系数较高。原则上其咯血急性期不应再继续进行抗凝治 疗，同时动态凝血指标、使用相关止血药等，可根据具体情况选择球 囊封堵、血管栓塞术等介入处理。3.合并其他导致咯血疾病肺栓塞如合并其他引起咯血疾病时，总体原则应是中-大量咯血 时，禁用抗凝剂，多以病因治疗、止血治疗为主。出现任何危及生命的咯血量及可能导致气道阻塞和窒息咯血量 都应禁用抗凝剂。急性肺栓塞伴咯血时抗凝咯血证实为急性肺栓塞所致，建议抗凝治疗优选普通肝素。因为 普通肝素起效快，半衰期短，可根据患者的情况变化随

4、时调整抗凝剂 量。使用普通肝素治疗期间应密切监测APTT,开始治疗后的最初的 24 h内建议每46小时监测APTT,根据APTT调整剂量，使 APTT在24h之内达到并维持于正常值的1. 5-25倍。随后根据咯血量相应调整APTT值，即咯血量较大时，APTT值 在目标范围内应控制的相对较低，咯血量较小时，APTT值可适当较 。患者咯血情况较稳定，根据指南提出相应治疗时机可切换口服抗 凝药物。在选择口服抗凝药物时，达比加群、利伐沙班等新型口服抗 凝药物相比华法林可能出血风险更小。急性肺栓塞伴咯血时止血药对于咯血是否应给予止血治疗，根据患者的咯血量，可酌情减量 或局部使用不增加血栓风险的血管收缩剂

5、、细胞膜稳定剂等止血药 物。卡络磺钠/卡巴克络不引起血栓增多，而是通过降低毛细血管通 透性、增强受损毛细血管收缩，理论上对急性肺栓塞无不利影响；普 鲁卡因、酚妥拉明等通过降肺动脉及支气管动脉压而达到止血；氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成 的抗纤溶药物应禁止使用，酚磺乙胺因有增强血小板聚集性和黏附性 而慎用。要点总结1 .咯血量有时难以准确估计，不应仅仅拘泥于咳出的血液量， 任何危及生命的咯血量，均视为大咯血；2 .肺栓塞、咯血同时存在时，咯血来源是由急性肺栓塞还是慢 性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，仔细进行甄别；3 .咯血时是否应进行抗凝，应根据不同原因进行具体分析，如 证实为急性肺栓塞所致咯血，严密监测，足量抗凝；4 .急性肺栓塞伴咯血时，抗凝治疗优选普通肝素，密切监测 APTT；5 .急性肺栓塞伴咯血时，应避免选用增加血栓风险的止血药物。