事故分析报告单.docx

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事故分析报告单填报单位:事故类型工伤事故设备事故特种设备事故口交通事故口环境污染口职业病自然灾害事故名称事故发生 地点事故报 告人联系 方式报告时间设备编号设备名 称设备型号制造厂家出厂编号发生时间年 月 日时 分事故排除时间年 月 日时 分停用时间时修理工时时修复费用元事故发生 经过及损 坏情况事故 原因分析原因分析人员/日期：原因类别。人的不安全行为。环境的不良因素 。管理缺陷。超负荷运转O没有按期维修 。忽视安全措施O检修质量不良。设备先天不足O润滑管理不善。其他第一时间 采取的应 急处置措 施事故 纠正措施单位/部门 负责人措施验证评价：。改善有效。部分有效 。无效，需重新分析、对策改善。验证结果描述：验证人：年月日填表说明：本记录由事故发生部门管理人员负责填写，一式三份，事故发生部门、设备管理 部、安全生产管理部各存一份，保存期长期。2、本记录由安全生产管理部归口管理。3、无 设备损坏情况，不填写设备参数。