内科大病历书写范文内科病历范文.docx

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1、内科大病历书写范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑, 以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热， 无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治 疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、 头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小 便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗 不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否 认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种

2、史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造 工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/ 天。婚姻生育史:未婚、未育。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺 结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查T 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 11070mmIIg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧 位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、 口唇无发绢。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁 骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮 肤无破溃。头

3、颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3m,对 光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未 见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。 心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、 反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩 击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外 生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和 叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生

4、理反射存在，未 引出病理征。辅助检查BLOOD RT： WBC： 12. l10*9L, HGB:118g/L , RBC:5. 2510*12L ,PLT:3X10*9/Lo初步诊断：血小板减少查因呵呵。你是刚刚实习的吧？一般没有什么标准的范文，各个医院都有自己的一套完整病例方 案，都不一样的。中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚 职业：. 单位：.邮政编码：常住地址：入院时间：XX年4月13日10时 病史采集时间：XX年4月13日 10时病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明 后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿

5、5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰, 鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先 锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治， 为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦, 发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳 呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不 详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅 食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经

6、婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、 呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热， 无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腕穴异常征、血管征、蜘蛛痣、 色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛, 活

7、动度好，无粘连。头面部:头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均 正常，无疳、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无 黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2. 5mm,对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压 痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻 腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皴裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或 肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+）,双侧扁桃体 HO肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居

8、中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、 压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清 音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音 清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣 音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心 尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右 图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻

9、及病理性杂音。血管:动脉：槎动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动 脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异 常搏动,DUrOZieZ氏征（一）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷， 无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄

10、物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、 两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无 红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、 静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运 动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，楼骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射 正常。病理反射：Hoffmann (-), Babinski (), Gordon ()

11、, Chaddock (一), Kernig (一)。实验室检查：血分析：WBC 12. 6xl0e9L, GRAN%76. 2% 。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据:四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃, 媵理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故 见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和 降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之 征。西医诊断依据：L病史：反复发热、咳嗽5天。2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛， 纳呆，睡眠差

12、，大便烂。咽充血(+),双扁桃体H。大。双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、辅助检查：血分析：WBC 12. 6xl0e9L, GRAN%76. 2%,胸片 示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚 职业：. 单位：.邮政编码：常住地址：.入院时间：XX年4月13日10时病史采集时间：XX年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明 后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有

13、痰, 鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先 锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治， 为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦, 发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳 呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不 详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅 食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史：父母健康。否认家族遗传病

14、史。体格检查T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、 呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热， 无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腕穴异常征、血管征、蜘蛛痣、 色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛, 活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无

15、畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均 正常，无疳、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无 黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2. 5mm,对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压 痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻 腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皴裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或 肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+）,双侧扁桃体 HO肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部:胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、 压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清 音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音 清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮