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1、医疗机构设置可行性研究报告申请单位(人)XXX(章)组建负责人XXX(章)申请设置医疗机构名称xxxx地址xxxx填表日期XXXX年X月X日医疗机构设置可行性研究报告一、申请单位名称:XXX二、申请人基本情况:姓名:XXX,性别:X,年龄:XX岁。身份证号码:XXXXXXXXXXXO本人于XXXX年X月xxxxx专业学校,XX专业毕业,XX文化程度。多年来从事医疗相关专业工作,具有一定独立处理医疗问题的能力。诊所由本人出资筹建并担任法定代表人。有临床、中医执业医师各1人;执业护士1人;药学人员1人。三、所在地区的人口,经济和社会发展概况:所在地为XXXXXXXXX号,XXXX住宅小区。该小区为
2、新建小区XXXX年全部入住。该小区常住人口约1万余人;临近XX最大的农贸市场,外来流动人口约20xx余人。常住人口多,人口流动量大。经济收入多数为社会中等收入阶层,年龄阶段分布呈多层次。四、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率:该区域气候稳定,四季分明。环境卫生良好。居民多数为健康人,近年来未发生重大公共卫生事件。常见病以传统的呼吸道疾病及胃肠疾病为主,近年来高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等发病率有逐年升高趋势。五、所在地区资源分布情况以及医疗服务需求分析:因该小区为新建住宅小区,离县医院、中医院均超过二公里。一千米以内无社区卫生服务(中心)站、诊所及其他合法医疗机构,医疗资源
3、严重不足,远远不能满足当地居民的健康服务需求。六、拟设医疗机构名称:XXXXXXX诊所。选址在XXXX路XXXX号。七、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位:拟设诊所为门诊服务方式为居民提供24小时服务,诊疗科目为内科、中医科(内科)。八、拟设医疗机构的组织结构,人员配备:拟设医疗机构为中西医内科个体诊所,工作人员5人,其中执业医师1人,中医执业医师1人,执业护士1人,药学技术人员1人。法定代表人:XXX负责该诊所的筹建及诊所运营所需的资金及内外协调工作。主要负责人:XXX(执业医师)为诊所的诊疗行为负责,保证诊所合法执业。监督各岗位履行职责及各岗位操作规程。确保医疗质量。药房负责人:
4、XXX负责对本诊所使用的所有药品及一次性无菌器械的验收及日常维护。制定采购计划。负责对供货企业的合法性进行审查核实,保证购货渠道合法。负责对医师开出的处方进行审查,并保证用药安全。护理负责人:XXX履行护士职责,执行护理操作规程。确保治疗过程的有效及安全。九、拟设医疗机构的仪器,设备配备:诊所已购置消毒灯、氧气瓶、血压表、听诊器、体温计、诊察床、诊察桌、诊察凳、人体秤、处置台、药柜、一次性压舌板、一次性无菌注射器、有盖方盘、敷料缸、纱布罐、洗手盆等内科诊所必要医疗仪器设备;斗厨、戡称、电子秤等中医内科诊疗所必需的设备。十、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响:拟设诊所诚愿与服务
5、半径区域内其他医疗机构和谐共处、共享资源、共同发展,学人之长、补己之短。加强技术交流,提高医疗技术,以期更好地为居民优质的医疗服务。十一、拟设医疗机构的水、电、消防设施情况及医疗废物、废水处理措施:拟设诊所内水管、水池、下水道、线路、电器、消防设施均请专业人员布置,安排与施工,以杜绝水、电、消防隐患。损伤性废物,为防止刺伤或割伤人体,针头放置于利器盒内,各种锐器、安培等放于硬纸盒内,在放于有医疗废物标示字样的黄色塑料袋内。以上盛有废物的黄色塑料袋都放置在医疗废物标示的塑料桶内,诊所将定期联系环保部门统一处理。对于污水的处理将采取购买消毒桶(两个带盖子的塑料桶,桶上注明“消毒桶”标示),用不低于50mg1的有效氯来杀菌消毒,消毒半小时后排入下水道。十二、诊所资金完全由XXX个人自筹,固定资产投资