医院风险管理制度六篇.docx

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1、篇一医院风险管理制度为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。一、预防与排查：1、岗位安全责任：各科室主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。2、安全大检查：定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。二、报告与整改1、安全隐患报告：（1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。（2）排查出来的

2、安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。2、安全隐患通报与整改：（1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。(2)安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。(3)对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。三、处罚与奖励：1、安全隐患被通报，情节轻微，视情节对责任人或科室按20-50元/次予以处罚。2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50200元/次予以处罚。3、安全责任事故：视情节按200-500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科

3、室及主要负责人取消当年度评先资格。4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的科室负责人,医院将予以表彰和奖励。【篇二】医院风险管理制度静脉血栓栓塞症(VenOUSthrOnIbOenIbOIiSnbVTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(PE),是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调查，静脉血栓栓塞症年发病率为(104-183)/10万，肺栓塞的年病死率约为20%。南通大学附属医院自2013年开始运用明确一衡量一可接受一相关性一时效性(S

4、MART)原则在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标准化管理模式。SMART原则是由PeterDrUCker提出的目标管理概念，是一种通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务管理以项目为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利用SMART原则制定项目步骤，评估项目开展效率。1静脉血栓栓塞症防治工作的实践1.1明确(specific,S)2013年度医院对院内医疗质量安全事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进行了回顾性分析，组织院内医疗质量与安全委员会会议进行根本原因分析，通过医疗质量与安全委员会合

5、议决定在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作。12衡量(measurab1e,M)通过医疗质量与安全委员会的多次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作作为年度重点项目推进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防治工作,在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。13可接受(attainab1e,A)考虑到临床一线医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次组织了医疗质量与安全委员会会议，征求各临床专业意见，本着方便、快捷、有效的原则，制定了以病历系统为平台，载入式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将院内VTE高危患者评估及预防措施表嵌入电

6、子病历系统，便于临床操作实践。14相关性(re1evant,R)院内静脉血栓栓塞症标准化的防治是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现在：(1)以医务人员为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症评估。(2)以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。医患之间的协同旨在确保患者安全，提高医疗质量。1.5时效性(time-based,T)2013年开始医院启动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方面搭建院内静脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31日，住院患者静脉血栓栓塞症防

7、治率已经达到全覆盖。2标准化管理的形成2.1信息化系统的评估和监测医院在电子病历系统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患者评估结束后，电子病历系统根据评分划分高危、中危、低危三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌入式的医疗质量安全事件上报系统进行报告，医务部会立即收到报告。2.2成立多学科诊疗小组(mu1tip1ediscip1inaryteam,MDT)医院针对静脉血栓栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，

8、静脉血栓栓塞症MDT隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质量安全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似病例或确诊病例进行多学科诊疗。2.3纳入临床路径管理临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照临床路径进行管理。2.4新技术新项目的申报医院将静脉血栓栓塞症防治列入院内新技术、新项目申报的重点规划内容，鼓励临床、管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造等相关的新技

9、术、新项目。2.5以品牌建设为目标的团队建设静脉血栓栓塞症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血栓栓塞症防治学术团队，一支由医务部领衔的静脉血栓栓塞症防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织,通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院品牌建设。3成效1 .1标准化干预模板的形成医院近年来致力于应用SMART原则开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作（见图Do通过该项目的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞症院内标准化管理流程图（见图2）。3 .2确保患者安全我院妇产科率先针对VTE产妇建立了MDT,将标准

10、化的干预措施渗透至入院评估、系统监测、积极治疗等方面,成功举办4期妇产科VTE高峰论坛,形成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多例肺栓塞J再O我院医务部收集2011年1月至2017年12月间院内静脉血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月I日为静脉血栓栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组，实施前共有151例患者，实施后共有395例患者。干预前的151例患者中，有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为51.7%,实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为3.3%,为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，准确的分析出新系统的实施

11、对患者发生静脉血栓栓塞症的控制效果，采用1ogistics回归分析，以是否发生静脉血栓栓塞症为因变量,以新系统的实施为自变量，以年龄、性别、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实施前情况和实施后情况进行了比较发现：静脉血栓栓塞症防治工作实施后的患者静脉栓塞发生率低于实施前的患者(P00(H),说明南通大学附属医院院内静脉血栓栓塞症标准化管理取得实效。【篇三】医院风险管理制度为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险

12、成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。特制甘洛县人民医院医疗风险管理制度。一、医疗风险定义是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。二、建立医疗风险评估和防范的组织机构1.医疗风险评估和防范团队由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。4 .建立医疗风险评估体系基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。三、医院风险防范和控制方

13、案处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防1.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。(1)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。(2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理,提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。(3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。(4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。(5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理，制定重点

14、院感监测项目的SOP。（6）落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床/跌倒风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。（7）落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。（8）确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度（1）完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。（2）完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。5 .健全专业教育与培训制度（1）完善岗前培训、三基培训制度，对医

15、务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核。（2）职能部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗风险防范和控制技能的培训。6 .建立医院不安全事件管理体系完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主动减少风险的管理体系。(I)建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预防。(2)落实不安全事件标准上报程序，及时处理，尽可能减少其对病人和医院造成的损失。(3)对警讯事件进行根本原因分析(RCA),并根据分析结果制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性。(4)对高风险的程序和流程，使用失效模式和影响分析(FMEA)方法，在回顾性分析已

16、发生及潜在不安全事件的基础上，探寻是否存在改进流程或系统的可能性。(5)完善医疗纠纷的应急处置，避免病人伤害与医院损失的扩大。严格落实医院投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急处置预案等。【篇四】医院风险管理制度医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷,改善医院管理，根据执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例等相关文件制定本制度。一、风险管理:1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科