心血管系统急危重症护理常规.docx

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1、心血管系统急危重症护理常规第一节急性心肌梗死急性心肌梗死（acutemyocardia1infarction,AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合征（ACS）的严重类型。1.紧急处理（1）病人绝对卧床，保持环境安静，限制探视，减少干扰。（2）持续鼻导管或面罩给氧，流量46升1/分，病情稳定可改为13升/分，逐渐间歇吸氧。（3）监测：持续监测心电图、血压和

2、呼吸的变化，除颤器随时处于备用状态。（4）建立静脉通道，保持给药途径畅通。（5）镇痛：尽快解除病人疼痛，可根据医嘱肌内注射哌替咤50100mg或皮下注射吗啡510mg,必要时12小时后再注射一次，以后每46小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。2 .再灌注治疗的护理（1）介入治疗的术前准备：协助医生向患者及家属介绍介入治疗的目的、方法。按医嘱抽取血常规、凝血试验、心肌损伤标志物、心肌酶谱等化验，做好手术区域的备皮，备好便携式给氧设施及必要的抢救药品与物品，尽快护送患者到介入导管室。（2）迅速、准确执行溶栓疗法，用药前注意出血倾向，溶栓后严密观察再通指标。3 .病情观察（1）持续监测心电图、血压和

3、呼吸的变化，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。（2）尽早发现病情变化心律失常：常见为室性心律失常，以发病24小时内最为多见，密切观察心电图有无频发室性期前收缩（5次/分），成对出现或短阵室性心动过速，多源性或落在前一次的易损期（R-on-T）等心室颤动的先兆。休克：如疼痛缓解而收缩压仍低于10.7kPa（80mmHg）,病人表现为面色苍白，皮肤湿冷、脉细速、大汗、烦躁不安、尿量减少（20m1小时），甚至晕厥，为休克的表现。心力衰竭：病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发组等，重者出现肺水肿。4 .药物护理（1）溶栓疗法严格掌握适应症、禁忌症，密切观察出血倾向。（2）控制休克使用血管活性药物，注意补充

4、血容量，控制输液速度。（3）在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂，易发生室性心律失常。5 .饮食护理起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。保持大便通畅，避免用力排便，必要时候给予缓泻药。6 .心理护理耐心对病人进行必要的解释和鼓励，使其积极配合治疗，减轻恐惧及焦虑感。第二节严重心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。一般根据临床表现和辅助检查来确定危险度，将心律失常分为良性、恶性和潜在恶性。恶性心律失常也称致死性心律失常，发作时症状明显，对血流动力学影响明

5、显，治疗效果不好或不明显或来不及治疗，预后较差。常见的恶性心律失常包括心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞（包括二度II型和三度房室传导阻滞）、窦性停搏和窦性静止。这组病人多有器质性心脏病。1 .协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。2 .吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守候。3 .建立静脉通道，根据医嘱合理用药。（1）严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。（2）严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。（3）必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药物。4

6、.床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物,处于备用状态。5 .如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。6 .饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜、水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。7 .做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。第三节高血压危象高血压危象（hypertensivecrisis）因紧张、疲劳、寒冷、嗜铭细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模

7、糊等严重症状以及伴有动脉痉挛（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。1 .按急诊抢救病人一般护理常规。2 .半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。3 .建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物。（1）迅速降压：一般采用硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔（压宁定）静脉给药，将血压控制在160/10OmnIHg较为安全，不必急于将血压完全降至正常。（2）控制抽搐：躁动、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥钠等镇静药肌内注射。（3）降低颅内压：给予脱水药甘露醇和利尿药吠塞米静脉注射，以减轻脑水肿。2 .病情观察：动态监护血压及心电图，每15-30分钟测量生命体征1次，密切观察神志、血压、心率变化，观

8、察头痛、呕吐症状有无改善，观察药物的疗效、不良反应，随时调整药物剂量，记录24小时尿量。4 .做好心理护理和生活护理，去除紧张情绪，避免诱发因素。5 .防止并发症：防止脑出血、眼底出血、心力衰竭、肾衰竭，做好对症处理。6 .健康指导：保持情绪稳定，饮食宜清淡，禁食刺激性食物，限制钠盐的摄入（6g天），保持大便通畅，排便时避免过度用力。第四节急性心力衰竭急性心力衰竭（acuteheartfai1ure,AHF）系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿，属严重的急危重症，病人表现为突发严重呼吸困难，呼吸频

9、率达3040次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、大汗，听诊双肺满布湿啰音，心率2110次/分。抢救是否及时合理与预后密切相关。1体位：（1）出现突发性呼吸困难时，应协助患者采取被迫端坐位。（2）出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时，应立即给予患者复苏体位，做好心肺复苏抢救准备。（3）病情相对平稳时，推荐急性心力衰竭患者采取自感舒适的体位（如半卧位或平卧位）7 .氧气治疗：（1）急性心力衰竭患者呼吸困难明显并伴有低氧血症（Sae）29PaO260mmHg）时，高流量给氧6-81min0（2）急性心力衰竭伴低氧血症患者，避免给予酒精湿化吸氧，可能导致支气管和肺泡壁损伤

10、。8 .迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。（1）吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。（2）速效利尿药：应严格记录出入液量。（3）血管扩张药：可选硝普钠、硝酸甘油，防止低血压发生，维持收缩压在IOommHg左右。硝普钠应现配现用，避光滴注（最好使用微量泵或输液泵控制速度）。（4）洋地黄类药物：静脉注射时需要稀释，推注速度宜缓慢。（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效。4 .保持呼吸道通畅：观察病人咳嗽、咳痰情况，协助病人排痰。5 .病情监测：严密测量血压、呼吸频率和深度、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等，对

11、安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。6 .心理护理：抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任、安全感。7 .做好基础护理与日常护理。第五节主动脉夹层主动脉夹层（dissectionofaorta）系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层。形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。本病起病凶险,病死率极高，临床特点为突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。1 .按急诊抢救病人一般护理常规。2 .休息和活动：急性期绝对卧床休息，减少探视，保持安静。3 .饮食护理、近事低盐、低脂、清淡、易消化的饮食

12、。4 .严格控制血压和心率，持续心电监护，遵医嘱使用扩血管药物和B-受体阻滞药。尽快达到目标血压，即收缩压降至10012On1mHg,心率控制在6070次/分。5 .病情观察和护理（1）疼痛的观察和护理：密切观察疼痛的部位、性质，对诊断明确者应遵医嘱使用强制痛药，同时观察治疗效果并及时向医生报告。（2）神经系统的观察和护理：观察病人神志，四肢活动有无障碍、发细、疼痛等，如有异常及时向医生报告。（3）泌尿系统观察和护理：遵医嘱记录尿量；观察病人有无少尿、无尿、血尿，如有异常及时向医生报告。6 .吸氧：特别对合并有休克、呼吸困难者，应保证充足的氧气供应。7 .手术和介入治疗护理：I型和II型主动脉夹层病人应尽快行手术治疗。III型主动脉夹层病人可行介入治疗。对于外科手术和介入治疗的病人，护士均应做好围术期的护理。8 .基础护理（1）保持大便通畅，必要时给予缓泻药。（2）避免咳嗽，必要时给予镇咳药。（3）避免一切精神刺激，所有治疗护理集中进行。9.心理护理：应帮助病人提高对其潜在危险性的理解程度，鼓励病人改变高危行为、密切配合医护人员指导，避免夹层撕裂。