最新：急性胃黏膜损伤.docx

《最新：急性胃黏膜损伤.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：急性胃黏膜损伤.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：急性胃黏膜损伤定义急性胃黏膜损伤(acutegastricmucosa1IeSion,AGM1),又称应激性黏膜病变(Stressre1atedmucosa1disease,SRMD)应激性溃疡(acutestressU1Cer,ASU)急性糜烂性胃炎(acuteerosivegastritis,AEG)急性出血性胃炎(acutehemorrhagiegastritis,AHG)”等，多见于严重创伤、复杂手术和急危重症。发生机制为严重应激状态下，发生消化道黏膜糜烂、溃疡和出血等病变，严重时可致消化道穿孔。通常原发疾病越重，AGM1发生率越高，程度越重。诊断要点1 .具备AGM1诱因。2

2、.具有新的AGM1证据或在原有胃黏膜病变基础上急性加重。病史：存在创伤、烧伤、手术、卒中、皮质类固醇和酒精等应激因素。(2)临床表现：原发疾病后数日内，上腹部疼痛、饱胀反酸、食欲减退、恶心呕吐、反复呕血和/或便血，严重时失血性休克。对不具备显性胃肠道出血患者，胃液或粪便潜血试验阳性和不明原因的血红蛋白浓度降低是可供参考的诊断依据。(3)辅助检查：在有效生命支持下，进行床旁内镜检查；如果可见多发性黏膜糜烂、溃疡(深度可至黏膜下、肌层或浆膜层)、渗血或大量出血可确定诊断(图-1)。图急性胃黏膜损伤胃镜下可见胃黏膜多发性廉烂.溃疡和渗血。监测与治疗1 .常规监测(1)生命体征：包括心率、血压、皮肤颜

3、色、周围静脉充盈和意识状态。(2)胃肠出血：包括呕血和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。化验检查：胃内pH(正常0.915)红细胞计数、血红蛋白、血尿素氮、胃液和粪便潜血等。2 .风险评估(1)男性、高龄，人院前1年内胃溃疡病史。(2)头颅损伤，伴GCS1O分,或无法服从简单指令；脊髓损伤；全身烧伤面积35%;多处创伤,伴创伤严重度评分16分,或创伤性休克。(3)急性多器官功能障碍综合征、急性肝功能不全、急性肾功能不全等。(4)复杂手术，器官移植，手术时间3小时等。(5)长期禁食，或长期肠外营养。(6)同时存在以下至少两种情况：1)脓毒症。2)停留ICU或神经ICU1周。3)隐性或显性出血6

4、日。4)皮质类固醇(如氢化可的松250mgd)治疗。(7)综合评估：通常呼吸功能不全(机械通气48小时)和凝血功能不全(血小板计数50X10。1,国际标准化比值1.5,部分凝血活酶时间(partia1thrombop1astintimePTT)正常值2倍)是AGM1的独立危险因素；且独立危险因素越多，AGM1伴胃肠出血风险越高。如果未予预防措施，中危患者出血率1.16%,高危患者3.24%;如果予以预防措施，出血率至少减少一半(表-1)。表-1急性胃黏膜损伤伴胃肠出血风险评估系统危险因素评分S危险因索评分*年龄60岁2脓毒症22男性2预防性抗凝药物”2急性肾功能不全2凝血不全(基丁实验室检行指

5、标或用药)3肝脏疾病J2合并内科疾病3注:任何肝脏相关我痛，包括急牲和慢帙肝炎(心柒或非感染)；急性、及急性和慢性肝功能不全;慢性肝痞,包括肝段化JI钟林高上、肝安媒合征和/或其他后遗庭;肝坏死或校死;肝移拄病史包括识别或未识别的病原菌脓*我或首it疸皮下注射普通肝素和剂量W60mgd的依诺肝素C血小板计数50x1,或INR1.5.或PTT2借正常值上限,或依诺肝点蒯量60mgd低风险W7分,低中风险8T分,中方风险IoH1分.高危风险M12分3 .评估与处理紧急评估nABU,即气道评估(airway,A)、呼吸评估(breathing,B)和循环评估(CirCUIatiOn,C)。紧急处理O

6、M口即吸氧(OXygen,0)、监护(monitoring,M)和建立静脉通路(intravenous/)。4 .器官系统功能支持(1)容量复苏：确定组织低灌注时，立即进行容量复苏；复苏液体以晶体为主，必要时给予人工胶体。对低蛋白血症患者，予以白蛋白复苏；对于血红蛋白70g1,或虽然高于70g1,但存在活动性出血患者,应及时输血；对高龄或明显心血管顺应性差患者，输液速度不宜太快，根据容量反应监测结果，调整容量复苏速度。(2)血管活性药物：基于补充血容量，予以血管活性药物维持血压。升压药首选去甲肾上腺素；对部分高度选择性患者，如低心动过速风险和绝对/相对心动过缓，可用多巴胺替代去甲肾上腺素。(3

7、)呼吸功能支持：维持有效氧供，避免因循环低灌注导致的组织器官缺氧。可选择鼻导管或面罩给氧，或无创呼吸机辅助呼吸，必要时给予有创机械通气治疗。(4)肾脏功能支持：在充分容量复苏前提下，如果肾功能仍未改善，内环境继续恶化，则应尽早给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)。(5)胃肠功能支持：对AGM1高危患者、既往消化性黏膜损害患者、高胃肠出血风险患者和重症感染患者，可预防性使用抑酸治疗。对肠内营养无禁忌患者，尽早开始肠内营养。对肝功能异常患者，适当选用护肝药物。(6)血液系统支持：对血红蛋白70g1患者，输注红细胞；对急性出血患者，动态观察血红蛋白变化；对出血未停止患者，尽管血红蛋白70g1,也应考虑

8、输注红细胞；对血小板计数10x10。1患者，预防性输注血小板；对出血高风险患者,当血小板计数20X10。%时，预防性输注血小板；对高出血风险并服用双抗患者，即使血小板正常，也予新鲜血小板输注。5 .应激性溃疡治疗(1)抑酸治疗：目的在于迅速提高胃内pH,管控目标为pH6,以促进血小板聚集和血栓溶解，创造胃内止血的必要条件。抑酸药物包括：1)抑酸剂：包括质子泵抑制剂(ProtOnpumpinhibitor,PPI)、H?受体拮抗剂(H?receptormantagonist1H2RA)o通常予以PPI静脉推注或静脉滴注。使用方法：奥美拉嗖80mg静脉推注后,以8mgh滴注持续72小时。常用的PP

9、1还有埃索美拉嗖或泮托拉嗖、兰索拉嘤、雷贝拉嗖等。常用的H2RA有雷尼替丁、法莫替丁等。止匕外，在内镜检查前，静脉滴注PPI可降低内镜检查时的出血比例，以及接受内镜治疗患者比例。对有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后，给予静脉滴注PP1对病情复杂、治疗窗窄、老年体弱患者，如果联合用药，则选用药物相互作用风险小的PPIo2)抗酸药：包括氢氧化铝、铝碳酸镁、磷酸铝凝胶等，可经口或胃管内注入。3)生长抑素和生长抑素类似物：在减少局部出血的同时，通过抑制促胃液素而减少胃酸，可与PP1联合治疗严重急性上消化道出血。(2)内镜治疗：经上述治疗仍不能控制病情患者，在病情允许情况下，进行内镜止血；术中可在胃镜指导下，喷洒凝血酶、肾上腺素、黏膜保护剂，或局部注射止血药物。(3)介入治疗或外科手术治疗经药物和内镜治疗仍不能有效止血患者，可考虑介入治疗和外科手术治疗。(4)维持治疗：出血停止后，继续抑酸药物治疗(PPI、FkRA),直至溃疡愈合。预后评估多数胃黏膜糜烂伴出血可自行愈合，少数黏膜糜烂发展为溃疡，并增加并发症，但经早期治疗预后良好。诊治流程