最新：胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）.docx

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1、最新：胎盘植入性疾病诊断和处理指南(2023)本共识的全部推荐条款见表4表4PAS诊断和处理室现点或推荐总人崎床阿盟与守观点或推称证据描茬筑址等级1PAS的岛危因素家能力NIf*)PAS的发，IQJMR产次数口腔授作次敢机欠M穴产史件而置胎fiUPASG1强为所要的高危因素叱M或指。2】M单叨渗断*衍产微粒处H幄的学的心IPAS风险高.兄少期出血.1：。柒裂及用低强分晚期干官切除的高风除人科2.PAS的冷断3 .PAS的学IWrf理策布4 .PAS今如奏止好幄的时机5 .产前PAS产承程度及手术域险的普估6 .PAS牛蚪的擀分娩期fff1!家观点成排柠3】产权诊断PAS在利丁提供小住的产科傍理

2、.可Mr降低PAS/打火出，|:以及1*学产如死亡率专家视卢.成匕4】抬，:，fi1MRI是产而诊断PAS的卜爱方法,小启是诊断和孕朋的诊PAS的选.MRI岛忸不适宜件为常H11段y*,或推我5】图内普估他为服察.但超声无H常发现不能完余除外PAS崎比实践中兴诚视施1小岛危因.I11H备PAS冷陶：”的，:甲.帅进川诊断鬼推除PAS“家观点或排样6】PAS患不分娩时的脸床追断较病理诊断电力价价低IK)I1/1.红细胞压枳;30%家现。或插。10w心企”而?恰取机情口定并建议牛3437周终止好幄,若病偏产币或危及4胎抵,1命.无论孕周，、小均淹Z虑即终I1妊*仁脱现点或推持II】产前应用出白if

3、分体系可1PAS产承程度及手术风险进if(1强强强强强弱强强强家i成捕俘全身麻醉M域性麻醉均可采用,麻醉方式由麻醉科医第泉蛆病情Jr打术有抵蚪及多学科I1i队比见决定家现班或排13】腹口道杆)PAS产币程度和脂秋附加胃N1文.M聚用卜欢“横切或现而抵IE中切口-V点或护律14穿透W舱母植入可通过血首介人丁校进行IiItfhHU1Itt。序贯检察.但务有产低格还应证家观点感排I”胎盘4位保制可堆加产重产用出血.产审然案及子将切除等的风陵.PAS剂4产低K1IHrITJttv(-1,.iV1方怙；PAS用一分娩行胎以(保范权#!M臀并充分比患沟通.，.FX；。家观点或推行并所apas患者均需切除门

4、.应根据胎以植入产重科点.类M.在术前进行全优科学的iH川“冉决定保W.或X切除广宫iUf适合的人群如小寸治疗,可通过TripU-PFj种方法保M子宫.保守方法行利弊.术中应根据M体情况审慎选择使川2“1专家观点或推。19】术中门体出网轴技术的使用减少H体血的1注1七点或推荐20】制官产时量外做财加PAS.视术中情况与手术进程MiIttf1U案低弱弱弱强强强强弱注：PAS:胎盘植入性疾科p1acrnUa*crrtaSPeCtnImdisrdrm)摘要胎盘植入性疾病是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎

5、医师专委会制订了本指南，详细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。自1937年由产科医师Irving和病理科医师Hertig等首次报道以来，对胎盘植入的认识逐渐深入，目前国际上统一规范化命名为胎盘植入性疾病(p1acentaaccretaspectrumdisorders,PAS)【1】。并根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度分为：侵入深度为子宫浅肌层的粘连型胎盘植入(p1acentacreta,PC;原英文为p1acentaaccreta)、侵入深度为子宫深肌层的植入型胎盘植入(p1acenta

6、increta,PI)和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子宫比邻器官的穿透型胎盘植入(p1acentapercreta,PP)。PI及PP又合称为侵入性胎盘植入。患者可以同时出现上述3种状况，诊断以最严重的为准。PAS根据植入面积又可分为部分性胎盘植入(partia1p1acentaaccreta)和完全性胎盘植入(comp1etep1acentaaccreta),该分类法目前不常用。PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因，因此PAS的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要1】。为此，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科学分会产科学组于2015年发布

7、了胎盘植入诊治指南2近年来，国内外对此类疾病的诊断和处理获得了更多临床证据、积累了更多经验。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会再次制订胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeGuide1inesRegistrationFortransparency,PREPARE）注册（注册号：PREPARE-2023CN62）,并成立指南制订工作组，专家来自中华医学会妇产科学分会产科学组和中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会。本指南制订采用DeIPhi程序，指南制订工作组成员先进行文献检索、筛选、评价，明确需阐

8、明的问题及推荐方案，书写完成初稿；再经专家讨论、修改推荐意见；最后再对推荐意见逐条讨论、修改、投票，根据投票结果决定纳入推荐意见；最终，由专家审阅并定稿。根据评估、制订和评价（gradingofrecommendations,assessmentfdeve1opmentandeva1uation,GRADE）方法对证据等级及推荐强度进行分级（表1）。表1GRADE证据等级及推荐强度的表示方法项目含义证据等级未来研究几丁不可他改变现TT疗效评价结果的可信度中未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，可能改变评估结果的可信性低未来研究可能对现TT疗效评价才重要影响,改变评估结果可信度的可能性较大极低任

9、何疗效的评估都很不确定推荐强度强推荐明显显示预措施利大于弊弱推荐利弊不确定或利弊相当注:GRADE：评估、制订和评价(gradingofrecommendations,assessment,deve1opmentandeva1uation)问题1:PAS的高危因素【专家观点或推荐UPAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素(强推荐，证据等级中)。PAS发病率自20世纪80年代开始在全球范围内呈上升趋势,2019年发表的一项meta分析纳入1982年至2018年近580万次分娩，PAS患者7001例，PAS发病率为0.17%(0.01%1.1%)【

10、3】。流行病学资料显示，剖宫产史和前置胎盘是PAS的独立且重要的高危因素。一项研究回顾分析了首次单胎分娩的399674例孕产妇的资料，结果显示首次为阴道或剖宫产分娩的孕妇，再次妊娠时前置胎盘的风险分别为4.4%。和8.7%oo2014年一项研究纳入了73257例瘢痕子宫孕产妇，1、2和3次剖宫产史者再次妊娠时发生PAS的风险OA值分别为2.6、4.9和7.6。国内一项研究分析了11025例剖宫产术后再次妊娠孕妇的临床资料，结果显示再次妊娠时1274例发生胎盘植入（PC905例，PI309例，PP60例）【6】。而国内另一项病例对照研究显示，有1次剖宫产史伴前置胎盘孕妇，若其初次剖宫产手术指征为

11、非临产后的紧急剖宫产（如胎儿窘迫、产程停滞等），再次妊娠发生胎盘植入的风险明显升高【7】。综合国内外资料，PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：（1）既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；（2）子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；（3）其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎【1,8-9。了解PAS的高危因素，有助于提高产前诊断率，以加强产前监测。值得注意的是，既往有剖宫产史，此次妊娠为子宫前壁的前置胎盘，以往称之为凶险性前置胎盘”。凶险性前置胎

12、盘发生胎盘植入风险高，但只有并发胎盘植入，术中发生严重出血的风险才会明显增加。凶险性前置胎盘不等同于PAS,故需要有经验的超声医生进一步诊断或排除，因此为避免混淆，不建议使用凶险性前置胎盘的诊断【1。】。【专家观点或推荐2早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血.子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低）。有研究表明,CSP和PAS有相似的危险因素，CSP依据孕囊与瘢痕关系可以分为工、和In型，CSPII和In型病例至中、晚孕期大多会发展为PAS,其发生子宫破裂、产科大出血的风险增加。由于CSP疾病发展

13、过程及CSP期待治疗的预后缺乏大样本研究，因此对于诊断CSP患者，临床上往往早诊断、早终止【1。然而对于诊断为CSPI型或部分型、有强烈继续妊娠意愿的部分孕妇，在充分知情产前或产后出血、子宫破裂、子宫切除等风险后，在有条件的医疗单位可密切随访，严密监测，以期获得活产儿112。问题2:PAS的诊断【专家观点或推荐3产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中）O统计资料显示，有1223的PAS产前被漏诊,而产前诊断PAS能够有效降低孕产妇死亡率I。产前及时诊断并适时转诊至PAS管理经验丰富、具备多学科诊治能力的医院以及术前制订充分预

14、案是改善PAS孕妇围产结局的关键因素。【专家观点或推荐4超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI暂不适宜作为常规手段(强推荐，证据等级高)。MRI是产前评估PAS的重要手段。2023年一项纳入18项研究、861例孕妇的meta分析对比了超声和MR1诊断PAS的准确性，结果显示超声诊断PAS的灵敏度为0.90(0.86-0.93),特异度为0.83(0.790.86),诊断比值比为39.5(19.679.7),MRI诊断PAS的灵敏度为0.89(0.85-0.92),特异度为0.87(0.83-0.89),诊断比值比为37.4(17.0-82.3);超声和MRI两者之间灵敏度(P=0.808)和特异度(P=O.413)差异无统计学意义，总体预测准确性差异也无统计学意义(P=O.552)I。但基于费用及资源等考虑，推荐超声作为筛查PAS的首选技术，而非MRIo诊断PAS的MRI征象包括：T2加权像低信号条带、子宫/胎盘膨出、T2加权像胎盘后间隙消失、