最新：铂敏感复发性卵巢癌诊治中国专家共识（2023年版）.docx

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1、最新：铀敏感复发性卵巢癌诊治中国专家共识(2023年版)卵巢癌发病率居女性生殖道恶性W瘤第3位而病死率则高居首位。2023年G1obocan报告全球卵巢癌新发病例313959例，位居女性常见恶性W瘤的第7位，死亡207252例口1中国医学科学院国家癌症中心根据G1OBOCAN2023全球癌症负担数据和联合国人口数据,预测2023年我国卵巢癌新发病例为57090例，死亡39306例2o新诊断卵巢上皮性癌的标准治疗方式包括规范化手术、粕类药物为基础的联合化疗及有指征的维持治疗。20多年来，伴随手术水平的提高以及以紫杉醇/卡粕为基础的化疗和维持治疗的规范化应用,卵巢癌患者的预后得以明显改善，但晚期患

2、者的5年生存率仍然不足30%;超过70%的晚期患者在完成标准的初始治疗后仍会出现疾病的复发。初期手术联合以粕类为基础的化疗达到临床缓解，在停粕化疗后6个月以上的复发性卵巢癌称为钳敏感复发性(p1atinum-sensitiverecurrent,PSR)卵巢癌。绝大部分卵巢癌患者会经历反复复发或疾病进展，随着无粕间期(p1atinum-freeinterva1zPFI)不断缩短，最终演进为笆耐药复发,临床治疗非常棘手。有鉴于此，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组、中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会组织专家讨论并制定粕敏感复发性卵巢癌治疗中国专家共识(2023年版)，旨在进一步规范和

3、指导PSR卵巢癌的治疗与全程化管理，以期尽可能地延长PSR卵巢癌患者的PFI7提高生存质量，改善预后。本共识推荐级别及其代表意义见表1。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义1类用于高级别临床研究证据,专家意见高度致2A类基r高级别证据,专家苣见基本致;或基于低级别临床研究证据,专家意见高度致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本致3类不论基J何种级别临床证据.专家意见明整分歧1、定义根据复发时间与末次使用含粕化疗的时间间隔即PF1将复发性卵巢癌分为的敏感性和粕耐药性。2011年妇科肿瘤协作组(GyneCO1ogicCancerInterGroup,GCIG)在加拿大温哥华的第四届

4、会议上明确了PFI的定义即最后1次使用粕类药物的时间与发现疾病复发的时间间隔31并根据PFI1个月、112个月将复发性卵巢癌分为粕难治型、箱耐药型、钳部分敏感型和粕完全敏感型4种类型3-4,明确了PFI6个月的PSR卵巢癌人群可考虑再次使用含粕联合化疗方案4oPFI被广泛用于预测患者对后续化疗药物的反应、患者的生存预后及临床研究入组的筛选标准等。实际上，PFI可能更多地反映卵巢癌的肿瘤生物学行为，用以预测肿瘤的临床特征和对化疗的反应，并非作为判断粕敏感的惟一特定指标。在第五届GCIG卵巢癌共识会议中提到，复发性卵巢癌所涉内容很多，患者预后结局受多种因素如粕敏感性、手术结局、组织病理学类型、基因

5、突变状态和对非粕治疗的反应等的影响50此外，PFI特指适宜于首次及2次复发人群6-70而2次以上复发者，PFI是否仍可作为可靠的化疗疗效预测因子，尚缺乏足够的证据。以贝伐(珠)单抗和多腺昔二磷酸核糖聚合酶po1yADPribosepo1ymerasezPARP)抑制剂为代表的维持治疗已成为晚期卵巢癌全程管理的重要环节，但有研究显示，贝伐(珠)单抗的抗肿瘤活性似乎独立于PFI8o同样，在PRAP抑制剂的使用中，BRCA突变和同源重组缺陷(homo1ogousrecombinationdeficiency,HRD)是重要的疗效预测因子。PF1预判疗效能否比肩HRD甚至BRCA突变,目前仍有待证实。

6、因此,在贝伐(珠)单抗和PARP抑制剂广泛使用的当下，PFI是否仍然能肩负起其曾经的疗效预测意义，尚有待商榷。2、PSR卵巢癌的治疗前评估2.1 患者一般情况评估在决策PSR卵巢癌患者治疗前，应充分评估患者的一般情况，内容应包括年龄、血清白蛋白水平、癌抗原125(CA125)水平、美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOnco1ogyGroup,ECOG)活动状态评分、是否合并严重内科疾病或重要器官的功能损伤等。2.2 患者既往病史评估PSR卵巢癌患者详细的既往病史评估对复发后的治疗决策制定至关重要，需仔细回顾梳理治疗史。病史评估应包括:（1）初次或既往手术的具体手术范围。（

7、2）初次或既往手术是否达到无肉眼可见肿瘤；若有残留灶，则残余病灶具体数量、所在位置及大小。（3）组织病理学类型及基因检测结果。（4）初次或既往手术后辅助治疗的具体方案及疗程数。（5）末次使用含粕化疗的时间。（6）初始或既往治疗后的疗效评价。2.3 患者基因/分子状态的评估PSR卵巢癌患者BRCA1或BRCA2突变率可高达40%9-10o现有的临床数据显示，PSR卵巢癌患者，无论是否存在BRCA突变，使用PARP抑制剂维持治疗都能获得无进展生存期（progression-freesurviva1zPFS诉口（或）总生存期（OVera11surviva1zOS）的改善,其中BRCA突变患者获益最为

8、显著。约50%的高级别浆液性卵巢癌存在HRD11-12o部分研究表明，HRD可能预测PARP抑制剂的疗效。因此，在考虑对复发性卵巢癌患者进行二线治疗时，应掌握患者的BRCA突变和HRD状态。若患者在初始治疗时未行检测，推荐进行包括BRCA和HRD的检测，协助预测患者对PARP抑制剂的治疗反应。错配修复缺陷（mismatchrepairdeficiency,MMR）主要集中在卵巢的透明细胞癌、子宫内膜样癌和黏液性癌等病理类型，当判定为PSR,可考虑进行肿瘤组织的MMR或微卫星不稳定性（microsate11iteinstabi1ity,MS1）检测，以筛选免疫治疗的优势人群。推荐及共识：推荐PS

9、R卵巢癌患者治疗前进行患者一般情况和既往病史的充分评估（推荐级别：2A类I推荐对PSR卵巢癌患者的基因/分子状态进行检测,应至少包括但不限于BRCA基因检测（推荐级别：2A类）和HRD状态、MMR及MSI检测（推荐级别：2B类13、PSR卵巢癌的手术治疗近年来，多项临床试验探讨了PSR卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术（secondarycytoreductivesurgery,SCS）的意义。目前推荐，经充分评估复发病灶、预计可完全切除的PSR卵巢癌患者，可考虑进行SCS13-14o3.1 PSR卵巢癌患者SCS的相关研究3.1.1 DESKTOP-In试验德国妇科肿瘤临床研究协作组（GermanGy

10、neco1ogica1Onco1ogyGroup,AGO）开展了DESKTOP系列研究。DESKTOP-1试验探索并建立了AGO评分阳性标准：ECOG0分，初次手术无肉眼残留病灶（RO）切除,无腹水或腹水500m115oDESKTOP-II试验证实，AGO评分阳性患者在SCS中更容易达到RO切除16o在此基础上，DESKToP-HI试验评估SCS联合含粕化疗对比单纯含钠化疗17,纳入407例首次PSRxAGO评分阳性患者,主要研究终点是OSo结果显示，手术组和非手术组的中位OS分别为53.7个月和46.0个月,中位PFS分别为18.4个月和14.0个月（P0.001手术组死亡风险下降了25%（

11、HR=0.75,P=0.02）;亚组分析显示，手术组达到RO切除者中位OS可达61.9个月，未达到RO切除者的中位OS仅为27.7个月。结论提示，对于首次复发且PFI超过6个月的PSR卵巢癌患者，通过阳性AGO评分选择SCS,达到RO切除者有OS获益。3.1.2 S0C-1试验S0C-1试验是一项多中心随机对照In期临床研究18o该研究针对PF1超过6个月的首次PSR卵巢癌患者采用iMODE1评分和PET-CT评估选择可能达到完全切除者，对比SCS和单纯化疗能否给患者带来生存获益，主要观察终点为PFS和OS。结果显示，手术组和非手术组的中位PFS分别为17.4个月和11.9个月，中位OS分别为

12、58.1个月和53.9个月。手术组疾病进展或死亡风险下降了42%（HR=0.58,P0.001I结论提示又寸于经iMODE1评分和PET-CT评估选择的患者，SCS可延长首次PSR卵巢癌患者的PFSo3.1.3 GOG-0213试验GOG-0213试验研究主要纳入标准包括：PFI超过6个月；初始治疗接受含粕化疗时，需在最后3个疗程化疗时达到完全缓解（comp1eteremission,CR入排除标准包括合并腹水、复发病灶超出腹腔范围、弥漫性转移病灶、不适合或不能耐受手术患者190该试验同时探索性研究了两个问题：（1）SCS能否给PSR卵巢癌患者带来生存获益。（2）化疗联合贝伐（珠）单抗的疗效是

13、否优于单纯化疗。SCS的结果显示,手术组和非手术组的中位OS分别为50.6个月、64.7个月,中位PFS分别为18.9个月和16.2个月（HR=0.82%手术组与非手术组的死亡风险比为1.29(P=0.08)；研究结论并未提示PSR卵巢癌患者能从SCS中获益。本共识认为,对GOG-0213试验研究结果的解读应当谨慎。首先,此项临床研究包含两个研究目的，势必会造成诸多混杂因素，如化疗联合抗血管生成治疗的疗效优于单纯化疗，有可能掩盖手术的优势；其次，SCS不能给患者带来额外生存获益的前提，是该人群后续能得到足够强度的含粕化疗乃至联合贝伐(珠)单抗治疗，是在化疗相关不良事件得到积极处理的高质量医疗资

14、源保障下获得的理想临床研究结果。而真实世界中，在后续医疗资源无法得以保证的情况下，非手术组是否仍然能给患者带来与手术组相同的获益，值得商榷。3.2 患者的选择选择合适的患者实施SCS至关重要，仅对有可能通过SCS手术获益的患者实施手术,可避免不必要的手术相关病死率和增加手术成本。2023年美国国立综合癌症网络(Nationa1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南指出，PSR卵巢癌患者同时满足以下条件时可考虑实施SCS:(1)初次化疗结束后超过6个月。(2)患者一般情况好。(3)无腹水。(4)孤立病灶可以完全切除。推荐由DESKTOP-In试验171S0C-1试验

15、181GOG-O213试验19所确立的3个评分系统即AGO评分、iMODE1评分、纪念斯隆凯特琳癌症中心(Memoria1S1oanKetteringCancerCenter,MSKCC评分用于筛选有可能通过SCS获益的患者。3.3 手术中心的选择SCS为极具复杂性和挑战性的手术，对术者的手术技能要求高，需由经验丰富的妇科肿瘤医师实施，并由多学科团队通力协作。独立完成该手术需要较长时间的学习曲线，尤其是需要具备上腹部手术的相关经验，在争取实现较高的肿瘤切除率的同时，保证较低的手术并发症发生率和围术期病死率。推荐及共识：首次PSR卵巢癌患者，推荐参照SCS的评分系统，结合患者一般情况，经过充分评

16、估可达到完全切除者接受SCS,手术应在规范的妇科肿瘤中心、由经验丰富的妇科肿瘤医师实施（推荐级别：2A类X4、PSR卵巢癌的化疗PSR卵巢癌患者的化疗，推荐选择以粕类为基础的联合化疗方案。首选化疗方案包括卡粕/吉西他滨、卡粕/紫杉醇、卡粕/多柔比星脂质体、顺粕/吉西他滨。白蛋白结合型紫杉醇可以用于紫杉醇过敏患者20-220早期研究发现，复发性卵巢癌通常对粕类化疗有反应，化疗效果随着无治疗间期的增加而增加23o2006年,AGO-OVARxNCICCTG和EORTCGCG公布了一项使用吉西他滨+卡粕对比卡粕用于PSR卵巢癌的随机对照研究，结果发现,吉西他滨+卡粕组的中位PFS较卡粕单药显著延长（8.6个月vs.5.8个月，HR=0.72,P=0.0031）20o在ICON4/AGO-OVAR-2.2研究中，